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ANATOMIA Y FISOLOGIA PEDIATRICOS

{ HOSPITAL GENERAL ZACATECAS


SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA
David Adrin Gutirrez Mendoza R2A

GENERALIDADES

La edad peditrica comprende desde el nacimiento hasta los 14 o 18 aos, segn los pases, abarcando un variado surtido de pacientes -desde el neonato pretrmino hasta el adolescentecon muy

diferentes caractersticas.

GENERALIDADES
En el paciente peditrico, el nio, hay dos procesos

determinantes, el crecimiento (aumento de tamao


corporal) y el desarrollo (aumento de complejidad funcional), ambos sern muy importantes en el primer ao de vida

GENERALIDADES

Crecimiento y desarrollo hacen que el nio presente unas caractersticas propias y diferenciales en cuanto a morfologa, fisiologa, psicologa y patologa.

Estas diferencias se acentan, como se desprende de lo


explicado, cuanto menor sea la edad, as sern mximas en el neonato y el lactante (especialmente en el neonato pretrmino), para hacerse mnimas a partir de los 12 aos

Neonato. Desde el nacimiento hasta el mes de vida. Neonatos pretrmino ("prematuros") son aquellos de menos de 37 semanas de gestacin

Lactante. Entre 1 mes y 12 meses (comprende de 1 hasta los 23 meses) Nio. De los 2 a 12 aos Preescolares hasta los 5 aos y escolares a partir de los 6 aos. Adolescente. De los 12 a los 18 aos

NEONATOS

Este grupo de edad se caracteriza por la extrema inmadurez funcional, con una gran sensibilidad a todos los depresores del sistema nervioso (tpicas las apneas postanestesia) y cardiovascular. Tienen patologas caractersticas, como la enterocolitis necrotizante, la hemorragia intracraneal, el sndrome de la membrana hialina, etc., que requieren frecuentemente tratamiento quirrgico

RETOS

La mayora de los anestesilogos el paciente peditrico, especialmente el de corta edad (neonatos, lactantes o nios pequeos), es un paciente potencialmente dificil y de riesgo; Motivos probables

Poco hbito peditrico


Mayor dificultad y riesgo Poca tolerancia

ANATOMIA
Relacin Adulto/Nio

Pequeo, con una cabeza grande, extremidades


cortas, torax pequeo y alargado y abdomen

globuloso.

Si establecemos tamaos relativos RN / A tendremos


una relacin de peso 1:20, de altura 1: 3-4, de superficie corporal 1: 20, pero con una relacin superficie corporal / volumen corporal de 70: , lo que nos condicionar unas prdidas hdricas y calricas muy

importantes.

La composicin corporal tambien ser diferente.

el agua corporal constituir hasta el 85% del peso

corporal total (PCT) de un pretrmino,

del 75% en un neonato normal

y similar a la del adulto (60%) al finalizar la


lactancia.

La grasa corporal se desarrolla al final del periodo fetal.


Representa un 12% del peso corporal de un RN duplica a los 6 meses de edad (25%) al ao es del 30% Manteniendose hasta la pubertad, en que se alcanzan los valores de adulto, un 15% en los hombres y un 30% en las mujeres.

La musculatura constituir un 25% del PCT en un neonato.

ser un 40% de un hombre adulto. El sistema nervioso central del RN representa un 12% de su PCT,

Mientras que en el adulto slo es del 2%.

La musculatura constituir un 25% del PCT en un neonato.

ser un 40% de un hombre adulto. El sistema nervioso central del RN representa un 12% de su PCT,

Mientras que en el adulto slo es del 2%.

El crecimiento se evidencia por el aumento de peso y talla.

En el nio no es uniforme, hay un ciclo de crecimiento muy rpido durante el primer ao de vida, aumentando de los 2'5 a 4 Kg que pesaba al

nacer hasta los 10 kgs.

Se enlentecer despus hasta los 10 aos, para

volver a acelerarse en la pubertad.

NEONATO Crece aprox. 30 gr por da 1er mes aumenta aprox 5 cm de talla LACTANTE En el 5to mes el peso se duplica Al cumplir el ao se triplica Talla. 73-75 cm 8-11 m cierre de fontanela

DESPUS DEL PRIMER AO

2do ao.. 10 cm
3- 10 aos5 a 8 cm por ao 2 aos cuadriplica el peso al nac. 2-2.5 por ao hasta los 10 aos

En ella se establecer un diferente patrn entre nias

y nios.

Las nias tienen con un crecimiento ms precoz en inicio y techo (justo antes de la menarquia) y una tendencia a ganar tejido graso.

Los nios ganan masa corporal a expensas de aumentar ms el msculo, teniendo un crecimiento de inicio ms tardo y mantenido.

Recin Nacido

3 kg

Peso

6 meses
9 meses 1-6 aos 7-12 aos

6 kg
9 kg 9 kg + 2 kg por ao 21 kg + 3 kg por ao

Talla

Recin Nacido
0-24 meses 2-12 aos

50 cm
50cm + 2 cm por mes 90 cm +6 cm por ao

La Cabeza del nio es proporcionalmente mayor al cuerpo, (19 % de la superficie corporal) que la del adulto (9%), reducindose la proporcin con el crecimiento.

SISTEMA RESPIRATORIO
VIA AEREA

La anatoma particular de las vas areas del nio es desfavorable para el mantenimiento de su permeabilidad durante la anestesia, especialmente en el recin nacido.

La va area superior se puede obstruir fcilmente


por mltiples factores anatmicos.

SISTEMA RESPIRATORIO
VIA AEREA

El calibre de los orificios nasales es estrecho,

siendo en el recin nacido, y hasta los 3 meses de


edad, la respiracin casi exclusivamente nasal.

La lengua es proporcionalmente mayor que en el adulto

VIA AEREA

SISTEMA RESPIRATORIO

CUERDAS VOCALES

Insercin mas caudal, Retencin de la punta del tubo en la comisura anterior, C4. La parte mas estrecha de las VR se encuentra en el cricoides. Desaparece entre 10-12 aos Amgdalas y aritenoides son pequeas en el lactante Aumentan hacia los 4-7 aos

SISTEMA RESPIRATORIO
VIA AEREA

La laringe se encuentra situada entre la tercera y la

cuarta vrtebra cervical, nivel ms alto que en el


adulto, en el cual se sita a la altura de la quinta y la sexta.

Presenta ademas una inclinacin anterior con respecto al eje de la columna

SISTEMA RESPIRATORIO

SISTEMA RESPIRATORIO
VIA AEREA

La epiglotis es rgida y en forma de U invertida,

con la edad se va abriendo y adquiriendo


flexibilidad hasta adoptar la forma adulta de C invertida.

SISTEMA RESPIRATORIO
VIA AEREA

Durante la inspiracin, los aritenoides se inclinan

hacia la abertura gltica, lo que facilita la aparicin


de estridor larngeo, por disminucin del calibre de la va area

SISTEMA RESPIRATORIO
VIA AEREA

El anillo cricoideo la porcin ms estrecha de la

laringe.

La trquea en el RN tiene un dimetro de 4-5mm,

con una longitud de unos 5 cm.por lo que es fcil


realizar una intubacin bronquial selectiva con mnimos desplazamientos del tubo traqueal

SISTEMA RESPIRATORIO
VIA AEREA

La mucosa subgltica El ngulo que forman los

bronquios principales con respecto a la lnea


media es similar al del adulto (bronquio derecho 30 y el izquierdo unos 47), por lo que la intubacin selectiva del bronquio derecho es siempre ms fcil.

SISTEMA RESPIRATORIO
VIA AEREA

. Las costillas son ms horizontales que en el adulto y las inferiores no tienen movilidad, siendo la ventilacin diafragmtica es muy importante, (tanto mayor cuanto menor es el nio).

SISTEMA RESPIRATORIO
VIA AEREA

Este hecho puede provocar una insuficiencia respiratoria cuando se dificulte la movilizacin del mismo, por ejemplo por presencia de aire en el estmago tras ventilacin con mascarilla facial o larngea.

SISTEMA RESPIRATORIO
VIA AEREA

El cuello corto, la lengua grande y la divergencia


entre los ejes traqueal, bucal y farngeo dificultan el

paso de aire y muchas veces la intubacin traqueal.

SISTEMA RESPIRATORIO
VIA AEREA

Las mejores condiciones para intubar a un nio o

para ventilarlo con mascarilla, son haciendo


coincidir los tres ejes descritos, mediante una elevacin que alinee el eje traqueal y el farngeo y ligera extensin de la cabeza que haga coincidir a los anteriores con el bucal.

SISTEMA RESPIRATORIO
Calibre de los tubos endotraqueales en pediatra
Dimetro Interno Edad (ID) Unidades Francesas Longitud Labios/Traquea (*)

Prematuro RN 1-6 meses 6-12 meses 2 aos 4 aos 6 aos 8 aos 10 aos 12 aos Ms de 14 aos

2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 5.5 6.5 7.0 7.5 8.0-9.0

10-12 12-14 16 18 20 22 24 26 28 30 32-36

10 cm 11 cm 11 cm 12 cm 13 cm. 14 cm. 15-16 cm. 16-17 cm 17-18 cm. 18-20 cm. 20-24 cm.

SISTEMA RESPIRATORIO
PULMON

El pulmn es uno de los rganos que sufre


mayores transformaciones en el momento del nacimiento.

El pulmn del feto se desarrolla en tres fases:

SISTEMA RESPIRATORIO
PULMON

Pulmn glandular: Inicia su desarrollo a partir de una


yema endodrmica situada en la base de la faringe, desde la cual se originarn la trquea y los bronquios. Los bronquios lobares aparecen sobre la 6 semana de gestacin y el rbol trqueo-bronquial empieza su

desarrollo sobre la 16 semana.

Hacia la 25 semana, el nmero de bronquios cartilaginosos es similar al del adulto.

SISTEMA RESPIRATORIO
PULMON

Durante los primeros das de la vida extra-uterina, se produce un aumento rpido de la longitud y del dimetro de los bronquios, pero sin aumentar su nmero.

El examen microscpico del pulmn hasta la 10-16


semana muestra un aspecto similar a cualquier otro rgano glandular del cuerpo humano

SISTEMA RESPIRATORIO
PULMON

Pulmn canalicuiar: Corresponde a la fase de


formacin de los bronquiolos, de los neumocitos membranosos tipo-I y de los neumocitos granulares tipo-II, dentro de los cuales se sitan los corpsculos que contienen los compuestos esenciales del

surfactante.

SISTEMA RESPIRATORIO
PULMON

Los bronquiolos empiezan a aparecer como conductos sin clulas de revestimiento o con un revestimiento epitelial irregular.
El desarrollo del epitelio bronquial y del aparato mucociliar se suele iniciar hacia la 10semana de gestacin.

SISTEMA RESPIRATORIO
PULMON

Pulmn viable: Corresponde a la fase de aparicin

de los alvolos, hecho que suele suceder entre la


24a y la 29a semana. Paralelamente se produce una maduracin de los neumocitos tipo-II, junto a una difusin del surfactante contenido en los

corpsculos al seno del lquido alveolar.

SISTEMA RESPIRATORIO
PULMON

El recin nacido a trmino tiene aproximadamente, unos 20 millones de alvolos, progresivamente iran aumentando hasta alcanzar los 300-350 millones del pulmn adulto, alrededor de los 8-9 aos.

Los macrfagos alveolares no aparecen hasta que se


inicia el funcionamiento normal de va area. Los neumocitos tipo-II acaban de madurar en esta fase.

SISTEMA RESPIRATORIO
PULMON

Cuando se inicia la respiracin en el momento del

nacimiento y el aire reemplaza al lquido pulmonar, las


clulas epiteliales de los alvolos se recubren de una capa acelular formada por lquido intraalveolar no reabsorbido y surfactante que reduce la tensin superficial de los alvolos permitiendo una ms fcil insuflacin de los mismos.

SISTEMA RESPIRATORIO
PULMON

La produccin de lquido intrapulmonar se inicia precozmente, producindose unos 3-5 ml por hora, que

son deglutidos

. El volumen de lquido que contienen los pulmones fetales es casi igual que su capacidad residual funcional. Este lquido es un ultrafiltrado plasmatico rico en fosfolipidos, teniendo una tensin superficial similar a la del adulto.

SISTEMA RESPIRATORIO
PULMON

A pesar de que el feto realiza algn movimiento respiratorio, el lquido pulmonar no contiene lquido amnitico

La ruptura prematura y prolongada de la membrana

amnitica puede provocar una prdida de liquido


amnitico y a su vez de lquido intra-pulmonar, lo cual puede inducir a una hipoplasia pulmonar.

SISTEMA RESPIRATORIO

PULMON

SISTEMA RESPIRATORIO
INICIO DE LA RESPIRACION

La primera insuflacin de los pulmones se produce despus de originarse una presin intra-torcica negativa de -20 a -

40 cm. de agua,

los volmenes inspiratorios oscilan entre los 20 y los 60 ml, muy superiores al volumen corriente del recin nacido. Las siguientes respiraciones son de las mismas caractensticas, establecindose en los primeros 5 10 minutos de la vida un volumen residual y un volumen corriente normal.

SISTEMA RESPIRATORIO
INICIO DE LA RESPIRACION
Los estmulos que desencadenan la primera respiracin del recin nacido son numerosos:

La acidosis, hipercapnia, hipoxia, fro, estmulos tctiles y el clampaje del cordn umbi.ical.

La espiracin en esta fase de la vida se produce lenta e


irregularmente, lo que parece ser til para lograr una distribucin uniforme del aire por todo el pulmn

SISTEMA RESPIRATORIO
INICIO DE LA RESPIRACION

El control neurolgico de la respiracin est bien desarrollado en el recin nacido, estando los reflejos baro-receptores y quimio-receptores, tanto perifricos como centrales, activos.

SISTEMA RESPIRATORIO
INICIO DE LA RESPIRACION

Los reflejos de estiramiento (Hering-Breuer y reflejo paradjico de Head) tambien son funcionales.
La respiracin del recin nacido rara vez es regular, suele ser peridica; la aplicacin de CPAP regulariza el ritmo respiratorio.

SISTEMA RESPIRATORIO
VOLMENES PULMONARES

Capacidad residua funcional es la cantidad de aire que

permanece en los pulmones despus de una espiracin


normal pasiva (es la suma del volumen de reserva espiratoria ms el volumen residual).

En este instante las fuerzas de retraccin del pulmn


estn en equilibrio con las fuerzas expansoras de la caja torcica, siendo el flujo areo igual a cero.

SISTEMA RESPIRATORIO
VOLMENES PULMONARES

La capacidad residual funcional es aproximadamente el 50% de la capacidad pulmonar total. Al iniciar la respiracin el recin nacido, debe conseguir lo antes posible una capacidad residual funcional normal, ello le permitir una distribucin regular del aire en los pulmones y una respiracin con la mxima ventaja mecnica, un mnimo trabajo y estabilidad de los gases sanguneos.

SISTEMA RESPIRATORIO
VOLMENES PULMONARES Volumen de cierre es el aire que queda en el pulmn a partir del instante en que se cierran las vas areas de pequeo calibre.

En el adulto suele producirse dentro del volumen de reserva espiratoria, por lo que es inferior a la capacidad residual funcional; sin embargo en el recin nacido y especialmente en el prematuro, puede producirse prematuramente, en el rea del volumen corriente, lo que da lugar a que el volumen de cierre sea superior a

la capacidad residual funcional.

SISTEMA RESPIRATORIO
VOLMENES PULMONARES . Ello originar una mala distribucin de la ventilacin, alterndose produciendose el una cociente ventilacin/perfusin, respiratoria; la insuficiencia

aplicacin de PEEP durante la ventilacin mecnica puede ser beneficiosa, al impedir el cierre prematuro de la pequea va area.

SISTEMA RESPIRATORIO

CV: capacidad vital; VRI: volumen de reserva inspiratorio VC: volumen corriente VRE: volumen de reserva espiratorio; VR: volumen residual; CRF capacidad residual funcional; CPT: capacidad pulmonar total

SISTEMA RESPIRATORIO
COMPLIANCIA RESPIRATORIA

Compliancia es la relacin entre un cambio de volumen dado y la presin requerida para producirlo. La compliancia pulmonar total es la suma de la compliancia pulmonar ms la compliancia de la caja torcica.

SISTEMA RESPIRATORIO
COMPLIANCIA RESPIRATORIA

La compliancia. Pulmonar del recin nacido es baja, aumentando rpidamente a medida que se expulsa el lquido intrapulmonar y alcanza los valores del adulto (1-2 ml/cm H20/Kg) hacia el final de la primera semana de vida. Al igual que la compliancia pulmonar, torcica es muy baja (especialmente en el prematuro), por lo que se opone escasamente a los movimientos del diafragma.

SISTEMA RESPIRATORIO
COMPLIANCIA RESPIRATORIA

Los msculos intercostales juegan un papel muy


importante en la respiracin del lactante, al mantener la estabilidad de la caja torcica, cuando su accin se inhibe (por ejemplo, durante el sueo) aparece una respiracin paradjica, con descenso

de la ventilacin minuto y alteraciones de la


hematosis.

SISTEMA RESPIRATORIO

Resistencia de las Vas Respiratorias

Es el gradiente de presin necesario para generar un flujo gaseoso a travs de un sistema.

SISTEMA RESPIRATORIO
Resistencia de las Vas Respiratorias

Las resistencias pueden ser de dos tipos:


a)Resistencias areas no elsticas (80%); provienen de la friccin de las molculas gaseosas en las vas areas.

b)Resistencias areas elsticas (20%), generadas por la


distensin de los tejidos y por la fuerza de la tensin superficial que se desarrolla en la interfase gas/lquido a nivel de los alvolos.

SISTEMA RESPIRATORIO
Resistencia de las Vas Respiratorias

Cuando hay un aumento de resistencias en la va area, para obtener un mismo volumen corriente inspiratorio es necesario un lograr aumento del gradiente de presin entre la boca y los Alvolos; es decir, un incremento de la presin intra-pleural (ms negativa) con el consiguiente aumento del trabajo respiratorio en respiracin espontnea, o bien un aumento de la presin de insuflacin en caso de que el nio est sometido a ventilacin artificial.

SISTEMA RESPIRATORIO
Resistencia de las Vas Respiratorias

Segn la ley de Poiseuille el factor ms importante en la generacin de las resistencias al flujo gaseoso es el dimetro de las vas areas, por lo que la va area distal ser muy importante en su gnesis.

SISTEMA RESPIRATORIO
Resistencia de las Vas Respiratorias
AP = Gradiente de presin V x 8n x L AP = R4 V = Dbito gaseoso L = Longitud del tubo R = Radio del tubo

n = Viscosidad del gas

SISTEMA RESPIRATORIO
Resistencia de las Vas Respiratorias

En el recin nacido, las resistencias a nivel va area distal


slo suponen el 50 % de las resistencias no elsticas. Las estructuras supra-glticas (en especial la nariz)

representan el 40 %.

La intubacin traqueal incrementa significativamente las resistencias, en funcin del dimetro interno (ID) de la sonda (cuanto menor es el calibre tanto mayor es la resistencia).

SISTEMA RESPIRATORIO
Resistencia de las Vas Respiratorias

Por ello debe utilizarse el tubo de mayor

calibre posible, recomendando el calibre


inmediatamente superior a aquel que tenga fugas areas a su alrededor.

SISTEMA RESPIRATORIO
Resistencia de las Vas Respiratorias

Las vas areas tienen tendencia a colapsarse durante la espiracin y abrirse durante la inspiracin ya que las resistencias son mayores

durante la espiracin. Este fenmeno se acenta


en los nios con patologa bronquiales.

SISTEMA RESPIRATORIO
Resistencia de las Vas Respiratorias

La espiracin debe ser lo suficientemente larga, con lo que evitaremos el atrapamiento de aire y el aumento secundario del espacio muerto. La utilizacin de PEEP puede ser til. La resistencia de las vas areas en el nio exige que las presiones de ventilacin tengan que ser casi iguales a las del adulto

SISTEMA RESPIRATORIO

TERMORREGULACIN

La temperatura del medio ambiente juega un papel muy importante en las intervenciones quirrgicas del nio pequeo, esencialmente en el pretrmino, el RN y el lactante, ya que su posibilidad de

respuesta al estres trmico es muy escasa.

TERMORREGULACIN
Hipotermia Un lactante empezar a desarollar hipotermia ya en ambientes a 23C, dado que con su gran superficie corporal prder rpidamente calor, teniendo una capacidad limitada de producirlo. Ante la hipotermia el lactante presentar una disminucin de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardaca, la presin arterial y el gasto cardaco, con disminucin de la actividad muscular; abr mayor tendencia a la regurjitacin.

TERMORREGULACIN
Hipotermia

Para producir calor un lactante anestesiado tendr

que aumentar el metabolismo de la grasa parda, ya


que no tiembla ni tiene escalofrios, y no puede aumentar la actividad si est anestesiado.

La grasa parda representa un 3% del peso corporal del lactante, siendo un tejido muy especializado, con receptores adrengicos y abundante irrigacin.

TERMORREGULACIN
Hipotermia

Ante exposiciones a ambientes frios habr un aumento de noradrenalina, que actuar en receptores del adipocito, activando el metabolismo de la grasa parda y produciendo calor. Ademas se derivarn hasta un 25% del gasto cardaco hacia este tejido, facilitando el calentamiento de la sangre.

TERMORREGULACIN
Hipotermia

A la par existir, por efecto de la noradrenalina, una vasoconstriccin pulmonar y perifrica de la de la que posee receptores en la grasa parda.

Uno de los principios elementales de la reanimacin infantil es el mantenimiento del ambiente trmico en condiciones adecuadas.

TERMORREGULACIN
Intercambio de calor

Se define como ambiente trmico neutro aquella zona cuya temperatura permite mantener un metabolismo energtico al mnimo y en el interior de la cual las prdidas trmicas se efectan esencialmente por procesos no evaporativos

TERMORREGULACIN
Intercambio de calor

Se define como ambiente trmico neutro aquella zona cuya temperatura permite mantener un metabolismo energtico al mnimo y en el interior de la cual las prdidas trmicas se efectan esencialmente por procesos no evaporativos

TERMORREGULACIN
Intercambio de calor

Los recin nacidos aumentan su metabolismo para luchar contra el descenso de temperatura ambiental, hecho que deriva en un descenso, primero de la temperatura de la piel y ms tarde de la temperatura central.

TERMORREGULACIN
Intercambio de calor

Las prdidas trmicas pueden ser de cuatro tipos: Por conduccin, prdidas a travs de los materiales que se ponen en contacto con la piel.
Por conveccin, debidas a la circulacin de alre por la superficie de la piel.

TERMORREGULACIN
Intercambio de calor

No hay que olvidar aqu, las prdidas de calor que se producen por la circulacin de aire fresco dentro del rbol bronquial, debidas a la ventilacin artificial (tanto manual como mecnica)

TERMORREGULACIN
Intercambio de calor

Por irradiacin, que dependen del gradiente de temperatura entre la piel y los elementos que la rodean.
Por evaporacin, provienen de las prdidas insensibles de agua a travs de la piel.

TERMORREGULACIN
Intercambio de calor

Tambin provienen de la evaporacin del sudor, de la evaporacin de las mucosas respiratorias a travs de espiracin y de la exposicin de las vsceras al exterior (laparotoma).

TERMORREGULACIN
Intercambio de calor

Las prdidas de calor por un sistema u otro, dependen de las condiciones trmicas del ambiente, siendo las prdidas ms importantes, las que se producen por radiacin y evaporacin.

La utilizacin de colchones trmicos puede resultar muy til como sistema de mantenimiento del calor, especialmente durante el acto anestsicoquirrgico.

TERMORREGULACIN
Intercambio de calor

El control de las prdidas por evaporacin es muy importante ya que influye en dos frentes, el balance nergtico, pues cada gramo de agua perdido equivale a una prdida energtica de 0,58 Kcal. El balance hidrico, ya que deben compensarse adecuadamente las prdidas de agua producidas.

TERMORREGULACIN
Gradientes de temperatura
1.

El gradiente de temperatura interno: El calor de origen metablico se propaga hacia el exterior por conveccin y por conduccin, lo cual es posible gracias al gradiente de temperatura que existe entre la temperatura central (rectal o esofgica) y la temperatura cutnea (pared abdominal).

TERMORREGULACIN
Gradientes de temperatura

En la propagacin del calor del interior al exterior intervienen dos factores esenciales, el espesor de la capa grasa subcutnea y las variaciones del dbito sanguneo debido a fenmenos de vasodilatacin o vasoconstriccin; en un ambiente fro, la vasoconstriccin no suele ser muy eficaz en el nio pequeo, como mecanismo de conservacin de calor.

TERMORREGULACIN
Gradientes de temperatura 2. El gradiente de temperatura externo: Es la diferencia entre la Temperatura cutnea y la temperatura ambiental. Esta ltima depende de mltiples factores como: la temperatura del aire, la temperatura de las paredes del entorno, la humedad relativa del aire y la velocidad de circulacin del aire. Existe una correlacin entre estos gradientes y el consumo de oxgeno.

TERMORREGULACIN
Gradientes de temperatura

En la prctica clnica es importante conocer estos gradientes, ya que un gradiente interno entre 0,5 y 1 grados, con una temperatura central de 36,8 a 37, 1grados, permite asegurar que el nio tiene un gasto energtico mnimo y se encuentra en un ambiente trmico prcticamente neutro

TERMORREGULACIN
Gradientes de temperatura
. De la misma forma un gradiente externo de 2-4 grados se correlaciona con un consumo de oxgeno adecuado. Para realizar estas mediciones es conveniente colocar una sonda trmica rectal a 4-8 centmetros de profundidad para la temperatura central y una termistor cutneo en la pared abdominal para conocer la temperatura de la piel.

TERMORREGULACIN
Gradientes de temperatura
Las prdidas por evaporacin son ms elevadas cuanto menor es el peso de nio y van descendiendo a medida que el nio crece. Las prdidas por evaporacin pueden incrementarse de forma importante ante incremento de la temperatura corporal, umento de la actividad fsica, descenso de la humedad relativa ambiental, aumento de la temperatura ambiental

TERMORREGULACIN
Gradientes de temperatura

Estas prdidas pueden incrementarse de un 40 a un 200 %por cien si colocamos al nio en una cama con infrarrojos.

Este tipo de camas suele utilizarse en reanimacin post-natal o como sistemas de calentamiento en reanimacin postoperatoria

TERMORREGULACIN
Gradientes de temperatura

En estas camas el calentamiento se produce por radiacin, consiguiendo una ganancia de calor de las zonas irradiadas (pared abdominal y de la cara) y una prdida de aquel en las zonas no irradiadas (parte lateral del cuerpo y zonas de decbito).

TERMORREGULACIN
Gradientes de temperatura

Se producir un gradiente de temperatura entre zonas irradiadas y zonas no irradiadas que puede superar los 4-5 grados, responsable de una gran prdida de agua

TERMORREGULACIN
Gradientes de temperatura

La utilizacin de este tipo de calentamiento debera controlarse siempre mediante sistemas automticos que mantengan la temperatura cutnea en abdomen entre los 36,5 grados y 37 grados Centgrados.

CARDIOVASCULAR
Circulacin fetal La Circulacin fetal se caracteriza por:

Presiones en arteria pulmonar (AP) ligeramente superiores a las de la Aorta (Ao) Resistencias pulmonares (RP) elevadas, similares a las resistencias sistmicas (RS).

CARDIOVASCULAR
Circulacin fetal La Circulacin fetal se caracteriza por:

Dbito sanguneo pulmonar muy superando el 7 % del gasto cardaco.

bajo,

no

Existir dos "shunts" derecha/izquierda, uno a nivel del CA (CA) y a travs del Foramen Oval (FO) que derivan la mayor parte del gasto cardaco.

CARDIOVASCULAR
Circulacin neonatal A partir del momento hay importantsimos cambios circulatorios:

Se establece la ventilacin pulmonar. Se produce un aumento el dbito sanguineo pulmonar, cesando el dbito placentario. Este aumento es de 4-5 litros en el primer da de vida.

CARDIOVASCULAR
Circulacin neonatal La PaO2 y la PAO2 aumentan y la PaCO2 disminuye. Las RP pulmonares bajan; el incremento de la PaO2 produce una vasodilatacin de los vasos pulmonares a diferencia del resto de los territorios en los que produce vasoconstriccin (en particular a nivel del CA). Las presiones en la AP bajan a niveles similares a los del adulto, a partir de la 3 semana

CARDIOVASCULAR
Circulacin neonatal Hasta la 3 semana, las RVP del recin nacido son muy sensible a factores farmacolgicos o metablicos, as la hipoxia o la acidosis dan lugar a incremento importante de la RVP. El prematuro se diferencia del recin nacido en la ausencia de musculatura lisa a nivel de las arteriolas pulmonares, lo que da lugar a que desde el nacimiento se produzca una importante cada de las RVP, incluso en presencia de hipoxia o acidosis.

CARDIOVASCULAR
Circulacin neonatal

En presencia de un "shunt" izquierda/derecha importante (vg. CIA, CIV, persistencia del CA, etc.), la aparicin de insuficiencia cardiaca es ms precoz en el prematuro que en el recin nacido.

CARDIOVASCULAR
Circulacin neonatal

El Conducto Arterioso, provoca durante la gestacin un "shunt" derecha/izquierda, que se invierte en cuanto desciende la presin de la AP (entre la 2 y la 4 hora de vida).

El aumento de la PaO2 da lugar a una vasoconstriccin del dicho conducto, desapareciendo el "shunt" hacia los 15 das; su cierre anatmico es ms tardo.

CARDIOVASCULAR
Circulacin neonatal

. Ante desrdenes metablicos (hipoxia) o por la accin de frmacos puede repermeabilizar el CA tras su cierre.

As pues, ante situaciones de hipoxia tendremos la repermeabilizacin del CA y un aumento de RVP, con lo que estaremos de nuevo en el patrn de circulacin fetal.

CARDIOVASCULAR
Circulacin neonatal

. El CA tiene una estructura histolgica diferente a

la de los grandes vasos, siendo poco sensible a las


variaciones de la PaO2, siendo este hecho es ms

notable cuanto menor es el peso del RN; as en el


RN con peso al nacer menor de que 1750 grarnos la persistencia del CA se da hasta en el 50 % de casos.

CARDIOVASCULAR
Circulacin neonatal . El flujo a travs del FO se suele cesar rpidamente, dependiendo basicamente de la presin nterauricular. El cierre anatmico se produce mucho ms tarde (en el 50 % de los casos sigue permeable hasta los 5 aos de vida), lo que permite realizar, en los nios pequeos, exploraciones hemodinmicas (cateterismos cardacos) de las cavidades izquierdas por va venosa.

CARDIOVASCULAR
Corazn Sistema de Conduccin y ECG

Hasta en el 50% de los RN sanos se pueden encontrar, en ECG de 24 horas, alteraciones del ritmo, siendo las ms frecuentes los cambios que semajan bloqueos auriculoventriculares. En nios mayores son tambien frecuentes las arritmias y las alteraciones de conduccin, con importantes variaciones en la frecuencia cadaca (FC) secundarias a cambios en el tono vegetativo.

CARDIOVASCULAR
Corazn Sistema de Conduccin y ECG

Intratero el control vegetativo del corazn es fundamentalmente parasimptico, el tono simptico se desarrolla tras el nacimiento. La administracin de atropina (parasimpaticoltico) al RN puede desencadenar taquicardias de 200 latidos/minuto (lpm), que son bien toleradasen el paciente sano.

CARDIOVASCULAR
Corazn Sistema de Conduccin y ECG

En el RN la FC media aceptada es de 120 lpm, va aumentando progresivamente hasta alcanzar los 160 lpm al mes de vida, luego descender progresivamente (140 lpm al ao, 125 lpm a los 3 aos, etc.) hasta los 75-80 lpm en la adolescencia.

CARDIOVASCULAR
Corazn Sistema de Conduccin y ECG

El electrocardiograma (ECG) va variando con la edad, as el intervalo PR aumenta de los 0'10 seg del primer ao a los 0'14 seg a los 12 aos.
Tambien ir aumentando la duracin de QRS, pero siempre por debajo de los 0'10 seg.

CARDIOVASCULAR
Corazn Sistema de Conduccin y ECG

El eje de QRS al nacer va hacia la derecha (predominio del ventrculo derecho en el feto), rotando hacia la izquierda durante el primer mes (desarrollo posnatal del ventrculo izquierdo).

CARDIOVASCULAR
Corazn Gasto cardaco

El RN tiene un gasto cardaco (GC) elevado, entre 200 - 325 ml/min/kg, dos o tres veces superiores al del adulto.
Ello refleja una mayor tasa metablica, con un consumo de oxgeno elevado, 7 ml/kg/min (adultos 3'9 ml/kg/min).

CARDIOVASCULAR
Presin Arterial y Frecuencia Cardiaca

CARDIOVASCULAR
Presin Arterial y Frecuencia Cardiaca
Edad Prematuro Consumo Oxgeno
ml/kg/min

6 1'1

RN
6 meses 1 ao

8 1'4
6 1'1 5 0'9

2 aos
5 aos 12 aos

5 1'0
6 1'2 4 0'6

SISTEMA NERVIOSO
Central
El desarrollo del sistema nervioso central pasa por tres fases principales:

una fase embrionaria, que se inicia a la egunda semana, durando unos dos meses, en la que se originan y diferencian los diferentes elementos que lo componen.

SISTEMA NERVIOSO
Central

Una fase de proliferacin y migracin neuronal, en la que se diferencian las neuronas y las clulas gliales. En ella las neuronas presentan una rpida multiplicacin entre las 15 y 20 semanas, para iniciar la migracin hacia el quinto mes. La fase de crecimiento, diferenciacin celular y mielinizacin se inicia al sexto mes, prolongndose durante los 3-4 primeros aos de vida.

SISTEMA NERVIOSO
Central

La mdula espinal ocupa todo el canal medular hasta el 4 mes de gestacin, despus la columna vertebral crece ms rpido que aquella, desplazndose el final de la mdula cranealmente; as al 7 mes de gestacin la mdula llega hasta S1, en el RN a trmino a L3, al ao de edad a L2, y en el adulto a L1.

SISTEMA NERVIOSO
Central

El volumen de LCR en el nio es casi el doble que el del adulto (4 ml/kg en el RN frente a 2 ml/kg en el adulto), con un recambio muy acelerado ello; condiciona que los anestsicos locales por va intradural tengan que administrarse a dosis mucho mayores, siendo mucho ms corta la duracin del bloqueo.

SISTEMA NERVIOSO
Central

La columna vertebral desarrolla las curvaturas lumbar y torcica con el ortostatismo y la marcha. En el nio las apfisis espinosas estn ms horizontalizadas -respecto al eje de la columnaque en adulto, por lo que en el abordaje del espacio epidural no hay que inclinar tanto la aguja en direccin craneal.

SISTEMA NERVIOSO
Central

Hasta los 6 meses no se empieza acumular grasa en el espacio epidural, ello posibilita que hasta entonces se pueda hacer progresar, con relativa facilidad, catteres epidurales introducidos por abordajes bajos (Caudal), hasta nivel torcico alto.

SISTEMA NERVIOSO
Central

La distancia piel-espacio epidural es muy pequea, lo que hace que los bloqueos epidurales con abordajes torcicos tengan un mayor riesgo de yatrogenia.

SISTEMA NERVIOSO Central

Regla para estimar la distancia piel-espacio epidural a nivel L2 -L3

SISTEMA NERVIOSO
Perifrico

la mielinizacin es incompleta en los primeros aos, as la velocidad de onduccin de las fibras A y B sera la mitad que la del adulto siendo idntica la de las C (amielnicas).

Lo anterior, unido al menor dimetro de las fibras nerviosas del nio, explica la gran eficacia de los anestsicos locales a bajas concentraciones en el paciente peditrico

SISTEMA NERVIOSO
Vegetativo El sistema nervioso vegetativo es funcional desde fases tempranas del desarrollo, as la respuesa del embrin a la adrenalina y atropina es perceptible desde la 13 semana, aunque el nivel de la respuesta del adulto se alcance al ao y medio de vida. A partir de la 20 semana existen contracion Los RN son muy sensibles a la atropina, por lo que es fcil observar arritmias supraventriculares por exceso de dosis.

SISTEMA NERVIOSO
Vegetativo

En el periodo neonatal la respuesta vascular a las catecolaminas puede ser deficiente, por lo que compensarn inadecuadamente prdidas volmicas superiores al 10-15%.

Es importante evitar oscilaciones importantes de presin arterial en este periodo, dado que los mecanismos de autorregulacin cerebral son an inmaduros.

SISTEMA NERVIOSO
Vegetativo

En el periodo neonatal la respuesta vascular a las catecolaminas puede ser deficiente, por lo que compensarn inadecuadamente prdidas volmicas superiores al 10-15%.

Es importante evitar oscilaciones importantes de presin arterial en este periodo, dado que los mecanismos de autorregulacin cerebral son an inmaduros.

SISTEMA NERVIOSO
Vegetativo

El tono vascular simptico en reposo (basal) es menor que en los adultos, por lo que en nios menores de 7-10 aos es muy infrecuente la hipotensin por bloqueo simptico secundario a anestesias intra o extradural, no debindose efectuar relleno vascular previo con sueroterapia en dichas tcnicas.

SISTEMA NERVIOSO
El dolor

Las vas noniceptivas son funcionales desde el inicio del tercer trimestre de gestacin. Tanto en el RN a trmino, como en el prematuro, existe un grado suficiente de maduracin anatmica y funcional como para percibir perfectamente el dolor.

SANGUINEO
Volumen sanguneo

En el recin nacido ser muy variable, as si el clampaje del cordn se efecta inmediatamente despus delnacimiento, el volumen sanguneo medio es de 87 ml/Kg.

SANGUINEO
Volumen sanguneo

Si el clampaje se efecta 3 minutos despus y el

nio se situa por encima del tero, el volumen


sanguneo puede bajar a 67 ml/Kg, mientras que si

el nio se encuentra por debajo del nivel del tero


puede llegar a 106 ml/Kg.

SANGUINEO
Volumen sanguneo

Como promedio y en relacin con la edad, el

volumen sanguneo oscila alrededor de los 90-100


ml /Kg en el pretrmino, 85 ml /Kg en el RN, 80 ml

/Kg en el lactante y 75 ml /Kg en el nio a los 6-8


aos.

Hemoglobina y transporte de oxgeno

SANGUINEO

Los valores de hemoglobina del recin nacido suelen oscilar entre los 14-20 gramos por cien ml de sangre, descendiendo progresivamente (anemia fisiolgica) hasta alcanzar los 10 g por 100 ml a las 12-19 semanas de vida (en los prematuros de 800 a 1000 g de peso puede llegar a los 8 gr/100 ml), para mantenerse entre los 3 meses y los 12aos en cifras ligeramente inferiores a las del adulto, que se alcanzan en la pubertad.

SANGUINEO
Hemoglobina y transporte de oxgeno

. Las cifras de hematocrito suelen evolucionar paralelamente a las de la hemoglobina. Por otro la supervivencia de hemates es menor en el nio pequeo que en el adulto.

SANGUINEO
Hemoglobina y transporte de oxgeno

La tasa de reticulocitos es elevada en el recin nacido, disminuyendo rpidamente durante la primera semana. Posteriormente, entre los 3 y 6 meses se observa un ligero aumento del recuento de reticulocitos, que suele normalizarse despus del ao de vida.

Hemoglobina y transporte de oxgeno

SANGUINEO

La proporcin de hemoglobina fetal (HbF) es de hasta el 80% en el RN, siendo totalmente reemplazada por HbAhacia los 6-9 meses de vida. En el RN la sustitucin de la HbF por HbA y el aumento del 2, 3 DPGA condicionan una desviacin a la derecha de la curva de disociacin del oxgeno-hemoglobina, que aseguran el aporte de oxgeno a los tejidos pese a la disminucin fisiolgica de la hemoglobina.

SANGUINEO
Hemostasia Es frecuente la plaquetopenia en pretrminos, aumentando el riesgo de sangrado. La disminucin del nmero de plaqurtas parece guardar una relacin inversamente con la edad gestacional y el peso al nacer. En estos pacientes se ha relacionado la necesidad de ventilacin mecnica con una disminucin del nmero de plaquetas.

SANGUINEO
Hemostasia

En el RN normal la inmadurez heptica condiciona que los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K se encuentran entre el 20 - 60% de los valores del adulto (inferiores en el prematuro), con un tiempo de protrombina alargado. Esta situacin tarda varias semanas en corregirse, incluso administrando vitamina K

RENAL

Durante vida intrauterina el rin del feto elimina una orina muy diluida, baja en sodio (Na+), que influye de forma decisiva en la composicin del lquido amnitico. En la 23 semana el dbito urinario es de 12 ml/hora, aumentando progresivamente hasta alcanzar la cifra de 30 ml/hora al final del embarazo.

RENAL

La multiplicacin del nmero de nefronas se relaciona con el peso y la talla del feto, as un feto de 2.000 gramos tiene unos 100 nefronas activas y el mismo a los 2.500 gramos tiene 500 nefronas en

funcionamiento.

RENAL

En el nacimiento la funcin renal no ha madurado totalmente, pero en pocos das se hace eficiente, normalizndose durante el primer ao de vida. El 90% de los RN realizan una primera miccin en las primeras 24 horas de vida y todos los neonatos sanos lo harn antes de las 48 horas.

RENAL
La funcin renal depender de tres factores principales.

EL FLUJO SANGUNEO RENAL

Est directamente relacionado con la presin arterial sistmica y con la resistencia a nivel de los vasos glomerulares.

RENAL

En el RN la presin arterial sistmica es baja (70-90 mm de Hg). Durante las primeras 12 horas de vida del recin nacido, el flujo renal es de 150 ml/minuto, doblndose en la primera semana

RENAL

La proporcin del gasto cardaco destinada a los riones va a aumentar progresivamente, de tal forma que durante las primeras 12 horas recibir el 5% del gasto cardaco, a partir de la primera

semana el 10% y a partir del ao el 25 %

RENAL

La distribucin del fllujo sanguneo entre corteza y

mdula renal tambien variar, as en el nio el 55 %


del flujo renal se dirige a la corteza, en el adulto se destina el 90%.

RENAL

La resistencia a nivel de los vasos glomerulares es


muy elevada durante las primeras semanas de la

vida, para posteriormente disminuir lentamente.


En el RN las catecolaminas y el aumento de PaO2 aumentan las resistencias renales, disminuyendo el flujo renal

RENAL
LA FILTRACIN GLOMERULAR

En el perodo neonatal existe un nmero suficiente de glomrulos, pero no todos sern funcionantes. la tasa de filtracin glomerular ser un 15-30% de la del adulto, aumentando hasta el 50% entre los 510 das de vida e ir normalizndose a lo largo del primer ao

RENAL

Existen circunstancias que afectarn la filtracin

glomerular en el neonato, as hemos visto que


existe un bajo flujo sanguneo renal inicial, con resistencias vasculares, lo que condicionar una baja presin de perfusin.

RENAL

La permeabilidad de la membrana glomerular est

muy reducida al principio de la vida, siendo el


dimetro de los poros de los canales inicos es de 20 Armstrong en el RN, frente a los 40 Armstrong del adulto.

RENAL
LA REABSORCIN Y SECRECIN TUBULAR
En el RN la funcin tubular es ms inmadura que la funcin glomerular. La excrecin y reabsorcin tubular madurarn progresivamente a partir de las 34 semanas de gestacin. Los lactantes pequeos manejarn y tolerarn mal las sobrecargas hdricas y salinas

RENAL

Un lactante concentrar la orina a un mximo de 200-800 mOsm/L, pudiendo diluirla hasta un mximo de 50 mOsm/L La capacidad de concentracin ir aumentando hasta los dos aos, en que ser similar a la del adulto (1200 mOsmol/litro).

RENAL

El clearance de Na+, Cl+ y K+ est disminuido, sin

embargo si el aporte de Na+ es normal, la


reabsorcin de Na+ en tbulo proximal es

proporcional a la cantidad filtrada.

RENAL

En condiciones de sobrecarga, el rin del RN no es capaz de excretar el exceso, as una dieta rica en Na+ dar lugar a un incremento del volumen del espacio extracelular y puede ir acompaada de

edema.

RENAL

En prematuros de peso inferior a los 1000 gr se ha obsdervado hiperpotasemia superior a 6'8 mEq/L, con alteraciones del ritmo en el ECG, por inmadurez del tubulo distal e hipoaldosteronismo.
Existe un cierto grado de resistencia a la hormona antidiurtica a nivel tubular, que se va normalizando en el curso de los tres primeros meses.

RENAL

La reabsorcin de glucosa est disminuida, por lo que ante una sobrecarga (vg sueroterapia

inadecuada) puede haber una diuresis osmtica y deshidratacin.

RENAL

En los lactantes menores de 4 meses, la excrecin de aminocidos es elevada, reduciendose en el curso de los dos primeros aos.
La produccin y eliminacin de urea est disminuida. La eliminacin disminuida. de fosfatos tambin est

RENAL
EQUILIBRIO CIDO-BASE

El lactante presenta una cierta "acidosis" (pH 7.34), con cifras ms bajas de bicarbonato srico (22-23 mEq/litro), ello esdebido a una disminucin del umbral de excrecin renal del bicarbonato.

RENAL
EQUILIBRIO CIDO-BASE

En esta deficiencia de la regulacin cido-base

colaboran

tambin

una

reduccin

de

los

mecanismos de acidifcacin urinaria: una baja

eliminacin de fosfatos y una reduccin de la


excrecin de amonaco.

RENAL
DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL

A ms inmaduro es un nio mayor porcentaje de su peso corporal es agua, hay un aumento del agua total, as como un incremento de la proporcin del agua extracelular (comparado con el adulto).

RENAL

Un lactante de 7 Kg de peso que tiene un volumen de espacio extracelular de 1.400 ml, ingiere cada da unos 700 ml de agua (la mitad del volumen del espacio extracelular). Un dulto de 70 Kg, que tiene un volumen extracelular de 14.000 ml, solamente ingiere unos 2.000 ml al da.

RENAL

Esto explica por qu los nios toleran tan mal las pedidas inadecuadas de agua y lo cauto que debe ser el anestesilogo en la administracin de lquidos por va parenteral. Una progresiva disminucin del agua corporal total (a expensas del agua extracelular) lleva a una distribucin similar a la del adulto al finalizar la lactancia.

RENAL

RENAL