Tutor: Dra.

Joana Condado

Presentado por: IPG. Marcos Carmona

Santa Brbara, Febrero de 2012

 Aspectos Generales. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define bajo peso al nacer (BPN) como los recin nacidos menores de 2.500 gramos independientemente de la edad gestacional. Observaciones epidemiolgicas dicen que los recin nacidos menores de 2.500 gramos tienen una probabilidad 20 veces ms alta de morir comparados con los bebs de mayor peso.

 La disminucin del BPN tambin es un componente importante de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, especficamente el objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil en dos terceras partes entre 1990 y 2015 Los RN con BPN se clasifican en tres grupos:
RN prematuros RN prematuros con RCIU RN a termino con RCIU

 Crecimiento fetal por debajo de su potencial para una edad gestacional dada. Haciendo que su peso est por debajo del percentil 10 esperado para la respectiva edad gestacional. Feto pequeo para la edad gestacional.

Recin nacido gestacional

pequeo

para

la

edad

Fases del crecimiento fetal

 RCIU simtrico (tipo I): Se refiere a un patrn de crecimiento en el cual tanto la cabeza como el abdomen estn disminuidos proporcionalmente. Ocurre en el 20 al 30% de los casos de RCIU. Morbi-mortalidad alta. RCIU asimtrico (tipo II): Se refiere a mayor disminucin en el tamao del abdomen que de la cabeza. Representa el 70 al 80% de los casos de RCIU.

 Se ha encontrado que los fetos con bajo peso al nacer presentan, durante el trabajo de parto y en el perodo neonatal, una mayor incidencia de: bradicardia, sndrome de dificultad respiratoria, hipocalcemia, hipotermia, sepsis bacteriana, hemorragia pulmonar con o sin persistencia del ducto arterioso, dao cerebral y muerte perinatal (Nieto et al,1994; Salafia et al, 1995).

 La regulacin del crecimiento fetal es compleja y desconocida. En la RCIU, se ha encontrado una disminucin de los factores de crecimiento dependientes de la insulina (IGF-I, IGFII) y de las protenas ligadoras de stos (IGFBP-3).

 Desde el punto de vista gentico, estudios moleculares sugieren la presencia de una distribucin amplia de clulas con cariotipos anormales que indican que existe una influencia biolgica del mosaicismo placentario en el crecimiento fetal.

 Existen una serie de alteraciones inmunolgicas que pueden ocasionar una RCIU entre las que se encuentran: Falla de supresin o disminucin de la actividad de los linfocitos T. Presencia de anticuerpos antifosfolpidos Supresin de la reaccin mixta linfoctica contra la pareja.

Clnico

ultrasonidos

Entre las mltiples mediciones ecogrficas empleadas en la identificacin de un feto que est creciendo por debajo de su percentil normal estn, en orden creciente de utilidad, las siguientes:

Longitud del fmur. Dimetro biparietal. Circunferencia abdominal y estimacin de peso fetal.

Medidas generales

Medidas farmacolgicas

Medidas farmacolgicas: Con la infusin de 4 litros de glucosa al 25% durante 48 horas, se han sealado efectos beneficiosos por dos semanas. Hemodilucin hipervolmica: El tratamiento es mediante la infusin de 500 cc de hidroxietilstarch al 10% y de 1000 cc de solucin de Ringer lactato diario, por 10 das.

 Hierbas naturistas: (Huoxuequyu, Quingxintong, Ginseng) parecen mejorar la RCIU porque incrementan la circulacin tero-placentaria y aumentan la actividad de la Ca (2+)ATPasa de las membranas eritrocitarias que produce un aumento del peso fetal. Inmunoterapia: La administracin de inmunoglobulina a la dosis de 400 mg/kg de peso, durante 5 das al mes, Bloqueadores del calcio: cido acetilsaliclico. Mejora el flujo de la circulacin teroplacentaria por disminucin de la viscosidad sangunea; sin embargo, existen controversias en cuanto a su utilidad. 60 100mg da. Utilizar con precausion. Bloqueadores del calcio cidos eicopentaenoicos: L-carnitina

 La decisin para el momento de la interrupcin y la va de la misma depender: 1. grado de bienestar fetal. 2. Edad gestacional 3. Grado de madurez fetal 4. Empeoramiento de la enfermedad materna concomitante

 Si se sospechan alteraciones vasculares, se debe practicar un eco Doppler. Independientemente de la edad gestacional, cuando existan indicios de deterioro fetal, por las pruebas de bienestar, y ocurra una disminucin o falta de ganancia de peso en quince das, se debe interrumpir el embarazo.

 La va a escoger para el nacimiento depende de las condiciones fetales.

 CONCEPTOS: Se considera prolongado el embarazo cuya duracin es de 42 sem o ms, es decir 294 das o ms a partir del primer da de la ltima menstruacin. (FIGO). Su importancia radica en que est muy relacionado con la morbimortalidad perinatal que se duplica a medida que el embarazo avanza mas all de las 42 sem.

RIESGOS:

Para la Madre: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mayor ndice de inducciones. Parto disfuncional. Mayor ndice de cesrea. (14% vs. 7%) en a termino. Desgarros del canal blando. Mayor ndice de instrumentaciones. Complicaciones tardas como: endometritis, hemorragias. 7. Trastornos emocionales.

 Para el Feto: 1. 2. 3. 4. 5. Secundarios al envejecimiento placentario: Asfixia perinatal. El sndrome de aspiracin de lquido amnitico meconial es la complicacin neonatal ms temida y frecuente. Secundario al trabajo de parto (si el feto es grande): Distocia de Hombros, desproporcin feto-plvica con dao ortopdico o neurolgico resultante. Trauma obsttrico. Debido al oligoamnios las compresiones funiculares son frecuentes. Se asocia a infeccin Intrauterina. Es un factor de riesgo independiente para encefalopata y muerte en el primer ao de vida.

1. Embarazo prolongado con evolucin normal. 2. Embarazo con crecimiento fetal exagerado. 3. Embarazo con disfuncin placentaria. Ocurre en 20%. El componente de la mortalidad ms afectado es: la fetal intraparto

1. Disminucin progresiva del lquido amnitico. Este puede disminuir en 24 a 48h 2. Aumento de la incidencia de la Placenta con madurez grado III (por ultrasonografia). 3. Incremento de la aparicin de lquido meconial.

 Macrosoma Entre el 25% y el 30% de los neonatos postrmino pesan ms de 4 000 g, cuando sobrepasan los 4 500 g se consideran macrosmicos.

 Sndrome de postmadurez Este sndrome se caracteriza por cambios cutneos, prdida del tejido celular subcutneo y de la masa muscular por tincin meconial. Etapa I. Se caracteriza por piel arrugada, que se desprende fcilmente, pero que no est teida por meconio. El cuerpo es largo y delgado.

 Etapa II. Donde adems de los cambios antes mencionados, hay un mayor grado de disfuncin placentaria que ocasiona sufrimiento fetal y aparicin de meconio, con tincin de la piel, membranas placentarias y cordn umbilical.
Etapa III. Indica disfuncin placentaria avanzada y el feto y la placenta presentan una tincin amarillenta, producto de la exposicin prolongada al meconio durante varios das antes del nacimiento.

 Sufrimiento fetal intraparto La incidencia de cesrea en el ECP se ha sealado entre 5,4%y 13,1%, debido a las alteraciones en el registro de la frecuencia cardaca fetal Aspiracin de meconio La aspiracin meconial intrauterina o en el perodo neonatal inmediato, puede resultar en neumona severa con un aumento significativo de la morbi-mortalidad fetal.

 Oligoamnios Un volumen de lquido amnitico inferior a 400 ml se asocia con complicaciones fetales, sobre todo, cuando se asocia a lquido meconial porque se incrementa el riesgo de tincinmeconial, las alteraciones en los patrones de la frecuencia cardaca fetal, la acidosis fetal, la compresin del cordnumbilical y la baja puntuacin de Apgar.

 Otros: Policitemia: dificultad respiratoria,hipoglicemia, falla cardaca y hemo-rragia pulmonar.

Hipoglicemia: en las primeras 12 horas de vida debido a una menor reserva de glucgeno y a un incremento de la tasametablica

 Historia clnica Ecosonografa: Entre los parmetros que permiten hacer el diagnstico preciso en el primer trimestre estn: aparicin del botn embrionario, deteccin del latido cardaco y longitud crneo-rabadilla. Segundo y tercer trimestre: dimetro biparietal, circunferencia ceflica y longitud del fmur

 Volumen de lquido amnitico: Tcnica de los 4 cuadrantes, que consiste en medir el dimetro vertical del mayor depsito de LA que se encuentra en cada uno de los cuadrantes uterinos. La suma de estas medidas da el ndice de lquido amnitico (ILA). Se considera que hay un oligoamnios, cuando el ILA es menor o igual a 5cm

 Peso fetal. La valoracin ultrasonogrfica del peso fetal es uno de los factores primordiales al estudiar el ECP.

Anomalas congnitas Grado placentario. Eco Doppler Monitoreo fetal

 La induccin del trabajo de parto es la mejor decisin, si las pruebas de vigilancia fetal son anormales, el peso fetal estimado es mayor de 4000 g o si hay deterioro de la condicin maternal Cuando el peso fetal estimado es superior a los 4 500 g, hay alteraciones de la FCF y las condiciones cervicales no son adecuadas para la induccin, es preferible la cesrea.

 Al llegar a la semana 42, si la escala de Bishop es 6 a 7, el peso fetal es menor de 4 000 g, y la pelvis materna adecuada, se debe proceder a la induccin. Si la escala de Bishop es 5 a 6, existen tres opciones. 1. Utilizar las pruebas de bienestar fetal mientras se espera el inicio espontneo del trabajo o la maduracin del cuello uterino. 2. Emplear mtodos para inducir el parto o provocar la maduracin cervical 3. Realizar una cesrea.

 El registro de la frecuencia cardaca fetal se debe hacer de rutina para el diagnstico precoz de patrones alterados que indiquen hipoxia, debido a la importancia que tiene en el futuro desarrollo psicomotor, por lo que cualquier indicacin de hipoxia es condicin para que se practique una cesrea de inmediato.

 Con el uso de la amnioinfusin antes del parto, la aspiracin nasofarngea antes de la primera respiracin y la aspiracin endotraqueal inmediatamente despus del nacimiento, se ha logrado una disminucin significativa de la morbi-mortalidad.

 Para prevenir la aspiracin meconial se debe realizar una aspiracin nasofarngea completa con un globo de goma o el equipo de succin de DeLee, tan pronto como la cabeza fetal emerja de la vulva o de la incisin abdominal y antes de q ue el feto realice el primer esfuerzo respiratorio.

 Si existe depresin neonatal, se debe realizar intubacin y aspiracin endotraqueal inmediata, aunque se prefiere de rutina si ellquido es meconial.

 El toclogo debe estar preparado para una distocia de hombros, en el parto de una paciente con ECP, por la posibilidad de macrosoma fetal. Debido a que el tiempo es esencial en tales casos, resulta imperativo que el obstetra tenga en mente una secuencia adecuada de maniobras para la extraccin del feto.