Hipertenso Arterial

Hipertenso arterial
A Hipertenso arterial o mais comum factor de risco de uma das mais comuns causas de morte: A aterosclerose

HISTRIA

HISTRIA
Distribution density

Em 1980 era hipertenso quem tivesse uma presso arterial 160/95 mm Hg. Em 2000 hipertenso quem tiver uma presso arterial 140/90 mm Hg.

Risk factor

Treatment of pre-hypertension with candesartan appeared to be well tolerated and reduced the risk of incident hypertension during the study period.

Thus, treatment of pre-hypertension appears to be feasible.

Julius S, Nesbitt S, Egan B, et al N Engl J Med 2006;354:1685-97.

ANTI-HIPERTENSIVOS DESDE A NASCENA!!!

EPIDEMIOLOGIA

HIPERTENSO
Over two years at a native hospital in the South of Kavirondo in Kenya, during which period approximately 1800 patients were admitted, no case of raised blood pressure was encountered, although abnormally low blood pressure was not uncommonly encountered. On no occasion was a diagnosis of arteriosclerosis or chronic interstitial nephritis made.
Donnison C. Blood pressure in the African natives: its bearing upon aetiology of hyperpiesa and arteriosclerosis. Lancet. 1929;1:6 7.
WCC, Barcelona, September 2006

HIPERTENSO
Projections for 2025 based on the assumption that country specific prevalence estimates will remain constant!!!!
Rate of HBP, 2000 - 2025 Number of people with HBP, 2000 - 2005

We are 79.8 M and we will be 150.9 M by 2025

Lancet 2005; 365: 21723

WCC, Barcelona, September 2006

Why is hypertension management needed?

Frequency of hypertension 600 million hypertensives in the world (80 million in Africa*) 3 million die annually as a direct result of hypertension Some 250000 deaths could be prevented each year (Africa*) The Rule of Halves Only 1/2 have been diagnosed Only 1/2 of those diagnosed have been treated Only 1/2 of those treated are adequately controlled Thus, only 12.5% overall are adequately controlled
WHO-ISH guidelines for the management of hypertension. J Hypertension 1999; 17:151-83 * Lancet 2005; 365: 21723

PRIMEIRA CONCLUSO
A HTA um factor de risco que era desconhecido em Africa e que cada vez mais frequente. Assiste-se a uma redefinio da HTA com nveis cada vez mais baixos.

Risco relativo de AVC considerando a PAD habitual

7 estudos prospectivos:843 eventos
4.00

Risco relativo de AVC

2.00

1.00 0.50 0.25

76

84

91

98

105

Mdia aproximada da PAD habitual (mmHg)

Risco de doena (95% IC) em cada categoria de PAD relativamente ao risco da populao geral

MacMahon et al. Lancet 1990; 335: 765-74

Risco relativo de AVC considerando a PAD habitual

7 estudos prospectivos:843 eventos
4.00

Risco relativo de AVC

2.00

1.00 0.50 0.25

76

84

91

98

105

Mdia aproximada da PAD habitual (mmHg)

Risco de doena (95% IC) em cada categoria de PAD relativamente ao risco da populao geral

MacMahon et al. Lancet 1990; 335: 765-74

Risco relativo de doena arterial coronria considerando a PAD habitual 9 estudos prospectivos:4856 eventos
4.00

Risco relativo de DAC

2.00 1.00 0.50 0.25

76

84

91

98

105

Mdia aproximada da PAD habitual (mm Hg)

Risco de doena (95% IC) em cada categoria de PAD relativamente populao geral

MacMahon et al. Lancet 1990; 335: 765-74

Risco de Eventos Cardiovasculares por Nvel de PA Sistlica

100

Incidncia Ajustada Idade (por 10.000\ano)

80 60 40 20 0 Fem Masc.

74-119

120-139 140-159 160-179 180-300

PA Sistlica ( mm Hg)
Follow -up de individuos de Framingham de 65 a 94 anos

Age-adjusted relative risk of end-stage renal disease due to any cause in the MRFIT study
Age-adjusted relative risk 25 20 15 10 5 1.0 1.2 1.9 3.1 6.0
n=332 544 men aged 3557 years

22.1 11.2

0 SBP <120 120129 130139 140159 160179 180209 210 and and and and and and and/or DBP <80 <84 <90 <100 <110 <120 120
Klag (1991)

SEGUNDA CONCLUSO
Os nveis de presso arterial esto continuamente relacionadaos com o risco cardiovascular A definio de HTA perfeitamente arbitrria Ainda entre os normotensos as pessoas com presses arteriais mais baixas tm menor risco de doena cardiovascular.

Relative risk of coronary artery disease by increasing intensity of risk factors in men
10-year probability (%) 50 40 30 20
13 19

Hypertension is defined as a SBP of 150160 mm Hg. Hypercholesterolaemia = serum cholesterol of 240262 mg/dl and HDL cholesterol of 3335 mg/dl.

44

10 0

Hypertension only

Hypertension + hypercholesterolaemia

Hypertension Hypertension + hypercholesterolaemia + hypercholesterolaemia + smoking + smoking + diabetes + LVH

Kannel (1992)

Effect of multiple CVD RF: similar relative risk of BP (~2-3) but increased absolute risk of BP depending on other RF
30 6-year MI incidence per 100,000 25 20 15 10 5 0 120
a b a c b d d c

a: no smoking, normal cholesterol b: smoking c: high cholesterol d: smoking, high cholesterol

220

140

160 180 SBP (mmHg)

200

WHO Expert Committee, Hypertension Control, Technical Report Series 862, 1996

Different risk in people with same blood pressure level but different levels of other risk factors
Woman 50 y Non smoking BP 170/100 Cholesterol 6.0 mmol/l HDL-C 1.2 mmol/l CHD risk = 6% in 10 years Rx BP CHD risk: 6% 4% ARR=2%; RRR 33% Number needed to treat for 5 y to prevent 1 CVD event = 50 Man 60 y Smoker BP 170/100 (same) Cholesterol 6.0 mmol/l (same) HDL-C 1.2 mmol/l (same) CHD risk = 30% in 10 years Rx BP CHD risk : 30% 20% ARR= 10%; RRR 33% Number needed to treat for 5 y to prevent 1 CVD event = 10

Jackson. BMJ 2000;320:659

TERCEIRA CONCLUSO
A presso arterial somente um dos multiplos factores de risco que determinam o risco de se ter um evento cardiovascular no futuro.

Hypertension and the risk of further disease

Disease Coronary artery disease Stroke Heart failure Peripheral vascular disease Relative risk
(hypertensives versus normotensives)

2- to 3-fold 7-fold 2- to 3-fold 2- to 3-fold

MAS SE VERDADE QUE A HIPERTENSO UM IMPORTANTE FACTOR DE RISCO

SER TAMBEM VERDADE QUE SE A REDUZIRMOS GANHAMOS ALGUMA COISA COM ISSO???

Benefits from BP reduction on stroke and CHD: observational studies and trials

Observational studies SBP 9 14 19 DBP 5 7,5 10 Stroke 35% 46% 56% CHD 21% 29% 37%

Trials of primary prevention* SBP 10-12 DBP Stroke CHD 5-6 38% 16%

* Trials (Collins): BP reduction in participants: BP reduction in trial likely low er

McMahon et al. Effects of prolonged differences in BP: observational studies. Lancet 1990;335:765 Collins et al. Effects of short-term reductions in BP. Lancet 1990;335:827

Population strategy: small benefit in all individuals of result in large benefit at population level
Difference in mortality (%) SBP lower by 2 mm Hg 3 mm Hg 5 mm Hg CHD -4 -5 -9 Stroke -6 -8 -14 All deaths -3 -4 -7

Based on data from MRFIT, Whitehall, Western ECS

Stamler R et al. Primary prevention of hypertension by nutritional-hygienic means. JAMA 1989;262:1801

How much can lifestyles reduce population SBP ?

Median Improved level Predicted SBP difference (mmHg) -2.2 -0.7 -3.4 -1.6

Sodium ( mmol/day urinary excretion) Potassium ( mmol/day urinary excretion) Na/K Body mass index (kg/m )
2

170 55 3.1 25.0

70 70 1.0 23.0

- 5.0

Intersalt: 10,079 men 20-59 y in 32 countries 100 mmol Na ~ 1 teaspoon of salt

Rose R. The primary prevention of hypertension.CHD epidemiology, Ox MP, 1995

Potential benefit of preventive interventions: equivalent benefits from population vs. high risk interventions
Variable Blood pressure Blood cholesterol Population strategy High risk strategy

Treatment to all 2-3 mm Hg in entire population hypertensives 10% in entire population Twice as much reduction as 10% reduction in all persons in top blood cholesterol decile

Alcohol

30% in average Total elimination of all heavy drinking consumption

Rose G. CHD epidemiology. Oxf . Med Pub 1995

Benefits of Lowering BP
Average Percent Reduction Stroke incidence Myocardial infarction Heart failure 3540% 2025% 50%

JNC 7, JAMA May 21, 2003

Excess risk of CHD due to various levels of blood pressure, men, MRFIT:
The prevention paradox: small individual benefits, large cumulative benefits for population Geoffrey Rose: sick individuals arise from sick populations

Excess CHD deaths (%)

30 25 20 15 10 5 0
<110 (6%) 110-9 120-9 (19%) (28%) 130-9 140-9 (21%) (13%) 150-9 (6%) 160-9 (3%) 170-9 (1%) 180+ (1%)

33%

43%

24%

Systolic BP (% of population)
Stamler et al. Arch Int Med 1993;153:598

Population and high risk preventive interventions

Population approach
Distribution density

Original distribution
Distribution density

Combined strategies
Distribution density

Risk factor

High risk approach

Density distribution

Risk factor

Risk factor

Risk factor

OUTROS ASPECTOS

Importncia do Problema
A HIPERTENSO ARTERIAL : Comum ( prevalncia de cerca de 30% na populao adulta) Assintomtica Rpida e fcilmente detectada Com complicaes cardiovasculares severas se no tratada

A HIPERTENSO ARTERIAL ASSINTOMTICA

MENSAGENS CHAVE
A HTA um factor de risco da aterosclerose. prticamente assintomtica pelo que s pode ser diagnosticada se se avaliarem todos os doentes independentemente da causa de consulta Uma estartgia global implica no s olhar para a presso arterial mas tambem para os outros factores de risco associados:
Tabaco Diabetes Dislipidmia Obesidade Sedentarismo

MENSAGENS CHAVE
Os Nveis de Presso Arterial esto continuamente relacionados com o Risco Cardiovascular, mesmo dentro de valores considerados normais. Os nveis de presso arterial esto a aumentar na frica Sub-Sahariana (aumento da esperana de vida, urbanizao, obesidade, etc) Uma estratgia a nvel populacional combinada com o tratamento de pessoas de alto risco deve ser implementada, com a utilizao de drogas de baixo custo

140 / 90

QUARTA CONCLUSO
A partir de agora a presso arterial uma varivel contnua que deve ser avaliada juntamente com todos os outros factores de risco, para calcular o risco de episdio cardiovascular nos prximos 10 anos, e nunca mais a definiremos em valores absolutos

Factors affecting blood pressure

Temporary factors
Posture Respiration Emotion (eg, defence reaction white coat hypertension) Exercise Meals Various drugs, lifestyle (tobacco, alcohol, etc.) Temperature Bladder distension Pain
Other factors s Age s Race s Circadian variability

Verificao da Presso Arterial(1)

Verificar se o equipamento est em boas condies de uso Explicar o procedimento de verificao da presso ao paciente Deixar o paciente descansar de 05 a 10 no est com a bexiga cheia Certificar-se de que ele: no praticou exerccios fsicos no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 antes da medida

Sociedade Brasileira de Hipertenso

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, 2002

VI Joint National Committee - 1997.

Verificao da Presso Arterial(2)

Colocar o paciente em posio confortvel. Localizar a artria braquial por palpao. Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa ante-cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. Manter o brao do paciente na altura do corao. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride. Palpar o pulso radial, inflar o manguito at o desaparecimento do pulso e estimar o nvel da presso sistlica, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente.

Sociedade Brasileira de Hipertenso

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSO ARTERIAL

Sociedade Brasileira de Hipertenso

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSO ARTERIAL

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSO ARTERIAL

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSO ARTERIAL

Verificao da Presso Arterial(3)

Colocar o estetoscpio no ouvido com a curvatura voltada para frente. Posicionar a campnula do estetoscpio sobre a artria, na fossa ante-cubital, evitando compresso excessiva. Solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento. Inflar rapidamente o manguito, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica. Proceder a deflao na velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo. Determinar a presso sistlica no aparecimento do 1 som, que um som fraco seguido de batidas regulares.

MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSO ARTERIAL

Verificao da Presso Arterial(4)

Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflao rpida e completa. Registrar os valores da presso sistlica e diastlica, complementando com a posio do paciente, tamanho do manguito usado e brao em que foi feita a medida. Registrar o valor real obtido na escala evitando arredondamentos para valores terminados em zero ou cinco. Esperar 1 a 2 antes de realizar nova medida.

Hipertenso Arterial e Doena Cardiovascular

COMO PROCEDER NA PRTICA

Estratificao do Risco para Deciso Teraputica e Quantificar o Prognstico

AVALIAO CLNICA E LABORATORIAL

OBJECTIVOS
Identificar causas conhecidas de Hipertenso Identificar leses de orgos alvo e doenas cardiovasculares concomitantes e a sua extenso Identificar outros factores de risco e patologias concomitantes que possam alterar o prognstico e influenciar a terapeutica

Objectivos da Avaliao Clnica

Confirmar a presena e o nvel da hipertenso Identificar causas secundrias Detectar outros factores de risco cardiovascular e situaes clnicas que influenciem o prognstico e o tratamento Detectar e quantificar leso dos rgos alvo

Abordagem dos Doentes Hipertensos

Objectivos do Tratamento
Atingir a mxima reduo do risco de morbilidade e mortalidade cardiovascular tratando: Todos os factores de risco reversveis Situaes clnicas associadas Presso arterial

IMPORTNCIA DA PREVENO PRIMRIA

A maior parte dos futuros doentes cardiovasculares tm hoje niveis de presso normais. Qualquer terapeutica medicamentosa cara e tem efeitos colaterais. S uma infima minoria de hipertensos est controlada. O risco de um hipertenso controlado sempre superior ao de um normotenso com uma PA equivalente. A subida da PA e a Hipertenso Arterial no so uma consequencia inevitvel do envelhecimento

TERAPEUTICA NO MEDICAMENTOSA

Efeito Comprovado da Teraputica No Medicamentosa

Reduo da P.A. Reduo do risco cardiovascular. Reduo da PA tanto como algumas drogas isoladas Melhorar a eficcia da terapia medicamentosa. Preveno primria da hipertenso e de outros factores de risco nas populaes.

MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Perder peso se obeso Limitar a ingesto de alcool Aumentar a actividade fisica aerbica Reduzir a ingesto de sal ( < 100 mmol/dia) Manter um aporte adequado de potssio (90 mmol/dia) Manter um aporte adequado de clcio e magnsio Parar de fumar Reduzir a ingesto de gorduras saturadas e de colesterol

Lifestyle Modification
Modification Weight reduction Adopt DASH eating plan Dietary sodium reduction Physical activity Moderation of alcohol consumption Approximate SBP reduction (range) 520 mmHg/10 kg weight loss 814 mmHg 28 mmHg 49 mmHg 24 mmHg

Teraputica Medicamentosa do Doente Hipertenso

Principais Classes Teraputicas Anti-hipertensivas

Diurticos Frmacos de ao central Beta-bloqueantes Antagonistas dos canais de clcio IECAs Antagonistas dos receptores da Angiotensina II Alfa-Bloqueantes

Escolha da Teraputica Anti-hipertensiva

As diferentes classes teraputicas anti-hipertensivas tm: Efeito semelhante na PA Diferenas nos efeitos secundrios No h diferena evidente no efeito benfico cardiovascular induzido

Monoterapia versus teraputica combinada

Frmacos das principais classes produzem efeitos semelhantes sobre a descida da P.A. Teraputica combinada poder baixar a P.A. mais do que o esperado por cada um dos frmacos em monoterapia 70% dos doentes necessitam de mais do que um frmaco

Princpios da Teraputica Instituda

Comear com doses baixas para prevenir efeitos secundrios Considerar combinaes de drogas que maximizem o efeito teraputico minimizando os efeitos secundrios Mudar de classe se no existe resposta teraputica ou for mal tolerada Usar drogas de longa durao (aco prolongada) de toma nica diria Melhora a adeso, minimiza as variaes da P.A. e facilita o controlo

Princpios da Teraputica Instituda

Teraputica combinada das vrias classes disponveis mostrou induzir redues maiores na P.A. do que o uso de qualquer classe em monoterapia. A combinao eficaz utiliza substncias de diferentes classes de forma a obter efeito hipotensivo aditivo que provm da combinao de drogas com aces primrias diferentes, enquanto minimiza as compensaes que limitam a queda da P.A.."

Introduo da Teraputica Anti-hipertensiva

Confirmar a hipertenso em vrias ocasies
Avaliao de outros factores de risco, leso dos orgos alvo e situaes clnicas associadas Iniciar medidas reguladoras do estilo de vida Estratificao do risco absoluto Risco < 20% Teraputica No farmacolgica Risco 20% Iniciar teraputica farmacolgica

Idade < 40 anos e PA > 160/100 Iniciar teraputica farmacolgica

Nveis Tensionais a Atingir

Na Generalidade dos Doentes Mnimo Aceitvel - < 140/90 DIABTICOS, AVC Prvio ou Funo Renal deteriorada Mnimo Aceitvel - < 130/80
Nota - Apesar de uma prtica clnica correcta estes nveis so difceis de atingir nalguns doentes

ALGORITMO
Terapeutica medicamentosa indicada
Primeira linha - Diurrtico Tiazdico ( HCTZ) 12, 5 ou 25 mg/dia Segunda Linha Associar um BCC (Amlodipina ou Nifedipina) Terceira Linha Associar um betabloqueador (Atenolol) Quarta Linha Associar um ACEI (Enalapril) As nicas excepes a esta sequencia so alguma contraindicao a qualquer farmaco, a existencia de uma IC, de uma diabetes ou de uma AVC prvio, situaes em que o ACEI pode ser introduzido mais precocemente

REFERIR PARA A CONSULTA DE CARDIOLOG

Urgncia no tratamento:
HTA acelerada/maligna HTA severa > 220/120 Complicaes CV - ACV, IC esquerda.

Possivel Causa secundria

Hipokalimia, Creatininmia elevada, Proteinria.

Problemas terapeuticos
Resistencia ao tratamento com 3 frmacos Intolerancia ou contraindicaes a multiplos frmacos No aderencia persistente ou recusa terapeutica

Condies especiais
Grande variabilidade da PA Suspeita de HTA da bata branca HTA da gravidez

British Hypertension Society 1999

CONCLUSES

HIPERTENSO ARTERIAL
1. comum 2. facilmente diagnosticvel 3. assintomtica 4. uma causa muito importante de morbilidade e mortalidade

HIPERTENSO ARTERIAL
1. smente um dos multiplos factores de risco 2. Necessita de uma relao interpessoal excelente entre o doente e o mdico. assintomtica

HIPERTENSO ARTERIAL
Deve sempre ser confirmada pois o diagnstico para o resto da vida Deve medir-se a presso arterial a todos os doentes independentemente da causa da consulta

HIPERTENSO ARTERIAL
No h pressa em iniciar o tratamento No h pressa em por a presso em valores normais. dificil manter o doente em tratamento, pelo que necessrio um bom relacionamento com o doente

HTA e sindroma CV metablica

Doena dos cuidados primrios de sade S 12-15 % devero ser enviados a consultas de referncia O seguimento a longo prazo pertence ao mdico de clinica geral ao tcnico de medicina ou enfermeiro Impe-se uma estreita relao Unidade Referncia Centro de Sade

Critrios de referncia
HT grave ou de difcil controlo (3 ou + frmacos) HT com complicaes mltiplas (IC, AIT, IR) Para caracterizao de leso orgos alvo Para diagnstico de HT secundria Grvidas, HSI no controlada Investigao clnica