Infeccin de vas urinarias no complicadas

Guias clinicas Pediatria Dra. Karla Darinka Garcia Reyna R2

Definicin
La infeccin de vas urinarias es un trastorno del sistema urinario en el que existe un proceso inflamatorio secundario a la presencia de un agente infeccioso. La infeccin de vas urinarias no complicada en menores de 18 aos se refiere a la presencia de: signos y sntomas sugestivos de infeccin urinaria identificacin microbiolgica a travs de urocultivo sin evidencia previa de anormalidades anatmicas o fisiolgicas causada por patgenos que en general son sensibles a la mayora de los agentes antimicrobianos.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo incluyen: Masculino menor de seis meses, no circuncidado, con mala higiene, menor de un ao. Femenino, en general, particularmente menores de un ao.

Ser nio menor de tres meses, nia mayor de tres meses.

Los nios < de tres aos, con fiebre > 39C sin causa aparente, tienen mayor probabilidad de cursar con IVU.

 Desde la primera infeccin de vas urinarias se debe sospechar malformacin de vas urinarias en diferentes niveles del tracto urinario.

En el paciente peditrico con infeccin de vas

urinarias comprobada, se debe investigar la presencia de alteraciones anatmicas y funcionales.

Datos clnicos
Los sntomas y signos ms comunes en menores de cinco aos por los que acuden a urgencias con el primer episodio de IVU son: fiebre 80% irritabilidad 52% anorexia 49%

malestar 44%
vmito 42% diarrea 21% Los sntomas menos comunes (en menos de 20%): disuria, orina ftida, dolor abdominal, frecuencia y hematuria.

Datos clnicos
En nios de dos a 12 aos de edad, en su primer episodio de IVU, los sntomas mas frecuentes: disuria y urgencia en el 82% dolor abdominal 35% enuresis 45% Fiebre 26% hematuria 20% balanitis 20%.

Datos clnicos

Los signos y sntomas de la IVU en recin nacidos son inespecficos. Pueden presentar ictericia, sepsis, falta de ganancia ponderal, vmito y fiebre.

Pielonefritis:
La presencia de fiebre >38C, bacteriuria y dolor lumbar. Cistitis o IVU baja: la presencia de sntomas urinarios como disuria asociada a bacteriuria, pero no a sntomas Sistmicos.

Etiologa

Escherichia coli es el organismo ms comn; es el agente causal en > 80% del primer episodio de infeccin de vas urinarias. Klebsiella sp. es el segundo organismo ms comn; se ve ms en lactantes menores.

Etiologa

Proteus sp. es ms comn en gnero masculino. Enterobacter sp. y Pseudomonas sp. Causan cada una <2% de las infecciones urinarias.

Mtodos de coleccin de orina

Tecnica no invasivas con tcnica limpia apropiada (chorro medio o bolsa colectora) En todos los nios menores de seis meses de vida y en todas las nias menores de dos aos que deban ser tratados con antimicrobianos, la muestra debe ser obtenida por catter.

Bolsa recolectora
Debilidades: Alta tasa de contaminacin (3085%) No idnea para cultivo Hay que cambiar la bolsa cada 20 minutos mximo Puede demorar el diagnstico definitivo si va seguida de antibitico Difcil asegurar el adecuado proceso de desinfeccin especialmente en nias y varones no circuncidados Difcil asegurar la permanencia hermtica en el perin

Fortalezas: No invasivo o doloroso Requiere poco personal Entrenamiento indispensable No costosa Un urocultivo negativo prcticamente descarta infeccin urinaria, pero uno positivo no lo confirma

Estudios de laboratorio

El uso combinado de las pruebas de estearasa leucocitaria ms la identificacin de nitritos, incrementa la posibilidad diagnstica de IVU. El estudio microscpico del sedimento urinario incluye: la bsqueda de leucocitos, bacterias y tincin de Gram.

Estudios de laboratorio

En nios mayores de tres aos puede utilizarse de primera instancia la bsqueda de nitritos, estearasa leucocitaria, estudio microscpico y urocultivo.
En nios menores de tres aos con sospecha de IVU debe tomarse de inmediato la muestra para urocultivo. La bsqueda de nitritos y estearasa leucocitaria solo se realizar cuando el estudio microscpico sea imposible de realizar.

Urocultivo

La interpretacin del urocultivo positivo depende de la tcnica de toma de la muestra: Aspiracin suprapbica: > 1,000 UFC/mL Caterismo vesical:> 10,000 UFC/mL

Chorro medio:
> 100,000 UFC/mL en caso de Gram negativos, y > 10,000 UFC/mL en caso de Gram positivos.

Estudios de laboratorio

IVU complicada:
Bh completa Hemocultivo Niveles de urea y creatinina VSG PCR

Estudios de imagen
El ultrasonido de vas urinarias muestra la anatoma del rin, urteres y vejiga, no identifica reflujo y tiene limitacin en la evaluacin de pielonefritis. El cistograma miccional evala la presencia y grado de reflujo vesicoureteral. El gamagrama renal con Tecnecio 99-DMSA facilita la diferenciacin entre pielonefritis y cistitis.

US renal y vesical
Una prueba recomendada en el primer episodio de IVU, debido la prevalencia de anormalidades anatmicas que requieren correccin quirrgica. Realizar ultrasonido renal y vesical a todos los nios y nias menores de tres aos en su primera infeccin documentada.

En edades posteriores descartar factores de riesgo antes de indicarlo:

Estreimiento Inicio de vida sexual activa

Control de esfnteres recientes

Gamagrama
Las indicaciones para efectuar gamagrama renal con DMSA son: IVU atpica: enfermedad grave, oliguria, masa vesical o abdominal, creatinina elevada, septicemia, falta de respuesta al tratamiento con antibiticos adecuados dentro de las primeras 48 horas, infeccin con microorganismos diferentes a E. coli IVU recurrente: dos ms episodios de pielonefritis aguda.

Tres ms episodios de cistitis

Cistograma miccional

Las indicaciones para efectuar el uretrocistograma miccional son:

Dilatacin de la va urinario observada en el ultrasonido renal Oliguria Infeccin por agente distinto a E. coli Primera IVU si existe historia familiar de reflujo vesicoureteral

Criterios de ingreso hospitalario

Afectacin del estado general (signos de deshidratacin, disminucin de la respuesta a estmulos, palidez, piel marmrea).

Intolerancia a la va oral. Indicacin de tratamiento endovenoso por la gravedad del caso, falta de respuesta al tratamiento por va oral. Menores de 30 das de edad

Sospecha de mal apego al tratamiento por el entorno familiar.

Tratamiento

El tratamiento de la IVU no complicada de origen comunitario en nios de seis meses a 12 aos : Trimetroprim a 10 mg/kg/da, durante 10 das

En los nios con clnica de cistitis son tratamientos de primera eleccin amoxicilinacido clavulnico, nitrofurantona, trimetroprim-sulfametoxazol.

Tratamiento

Cuando existe evidencia de complicacin, el tratamiento intravenoso emprico de primera eleccin es: aminoglucsidos en dosis nica diaria cefalosporina de segunda (cefuroxima) o tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona). A las 48-72 debe tomarse un nuevo urocultivo y reconsiderar el tratamiento

Tratamiento

Como tratamiento oral emprico cuando se sospecha de IVU altas (pielonefritis) y no hay criterios de hospitalizacin, se recomienda: amoxicilina-clavulanato o cefalosporinas de segunda generacin orales.

Duracin del tratamiento

IVU de alto riesgo o pielonefritis deber ser superior a 7 das (7-14 das). En el nio menor de dos aos es recomendable realizar tratamientos prolongados (10 a 14 das) En las infecciones de vas urinarias no complicadas manejo ambulatorio durante 7 das.

Riesgo de complicaciones

Se consideran nios de bajo riesgo para el desarrollo de complicaciones secundarias a IVU, aquellos con: Temperatura menor de 38C, y sin dolor lumbar. Color, llanto, reactividad e hidratacin normal.

Riesgo de complicacin
Se consideran nios de alto riesgo de complicaciones secundarias a IVU y requieren hospitalizacin, aquellos con: Ataque al estado general, deshidratacin, vmito o intolerancia a los lquidos o medicamentos va oral. Historia o caractersticas clnicas que sugieran obstruccin urinaria (oliguria, fiebre recurrente de origen incierto, diagnstico antenatal de anormalidades renales, historia familiar de reflujo vesicoureteral, vejiga grande, masa abdominal, anormalidades espinales, ano-rectales o genitales, retraso en el crecimiento, hipertensin arterial).

Casos que requieren referencia al pediatra:

Recin nacidos para investigacin de sepsis e inicio de tratamiento especfico.
Los nios menores de 6 meses con sospecha de IVU. Nios con infeccin recurrente o resultados de imagen anormales. Nios con un defecto unilateral del parnquima renal no necesitan seguimiento a largo plazo a menos que tengan IVU recurrente o historia familiar o estilo de vida de riesgo para hipertensin.

Referencia a Nefrlogo

Los nios que deben ser evaluados por un nefrlogo pediatra para disminuir la progresin de la enfermedad renal (seguimiento a largo plazo):
Anormalidades renales bilaterales Funcin renal alterada Presin arterial elevada Proteinuria Hematuria

Gracias