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UPT - 2011
GERONTOPSIQUIATRIA
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
1.
2.
3.
TRATAMIENTOS EN EL ANCIANO
Antidepresivos Antipsicticos Ansiolticos Eutimizantes TEC psicoterapia
GERONTOPSIQUIATRIA
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
La presentacin
La parafrenia, El sndrome de Cotard (delirio de negacion), La llamada parasitosis delirante, El sndrome de Charles Bonnet (alucinaciones visuales en ancianos con alteraciones visuales) y Las alucinaciones musicales,
GERONTOPSIQUIATRIA
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
INTRODUCCIN
Los benzodiacepnicos, dficit cognoscitivo; Los antidepresivos (aquellos con efecto antimuscarnico),
GERONTOPSIQUIATRIA
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
INTRODUCCIN
Expectativa de vida ha aumentado a ms de 75 aos; y Aumento de sujetos en la tercera edad Aumento de enfermedades propias de la vejez, y
EN ALGUNOS PASES SE HABLA YA DE UNA "EPIDEMIA DE DEMENCIA". El ser humano envejece debido
GERONTOPSIQUIATRIA
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
INTRODUCCIN
En contraste con las sociedades de otrora, la moderna es incapaz de integrar al anciano en roles sociales tiles. Esto causa en l, sentimientos de: Aislamiento, Inutilidad y Desamparo,
GERONTOPSIQUIATRIA
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
La TERCERA EDAD no est exenta de ningn cuadro clnicopsiquitrico: De novo o Herencia del pasado.
psicticas.
Es interesante observar que: Ansiedad generalizada, Fobias, Pnicos, Trastornos obsesivos compulsivos, Conversin histrica e Hipocondra, En la tercera edad; casi siempre anuncian la presencia de:
GERONTOPSIQUIATRIA
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
GERONTOPSIQUIATRIA
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
Los
riesgo:
Patologa psiquiatrita, y Peculiaridades tanto en la presentacin clnica de los diferentes trastornos Manejo teraputico.
GERONTOPSIQUIATRIA
ALTERACIONES MAS FRECUENTES
Trastornos
GERONTOPSIQUIATRIA
1. EXAMEN PSIQUIATRICO EN EL PACIENTE ANCIANO
Evaluacin psiquiatrica:
cuenta estos aspectos diferenciales. EXPLORACION DE LAS FUNCIONES CONGNOSCITIVAS atencin, orientacin, memoria, lenguaje, praxias, gnosias, comprensin y pensamiento abstracto,
GERONTOPSIQUIATRIA
1. EXAMEN PSIQUIATRICO EN EL PACIENTE ANCIANO
no DETECTA:
Ideas asociadas:
GERONTOPSIQUIATRIA
1. EXAMEN PSIQUIATRICO EN EL PACIENTE ANCIANO
La ENTREVISTA AL PACIENTE:
RESPETANDO SU INTIMIDAD, y Facilitando la EXPRESIN DE SNTOMAS ESCONDIDOS:
GERONTOPSIQUIATRIA
1. EXAMEN PSIQUIATRICO EN EL PACIENTE ANCIANO
EVALUACIN FUNCIONAL,
Determinar: La capacidad del paciente para: Mantener la independencia y Desarrollar las actividades cotidianas, como: asearse, cocinar, vestirse, comer.
GERONTOPSIQUIATRIA
1. EXAMEN PSIQUIATRICO EN EL PACIENTE ANCIANO
Enfermedades crnicas y Incapacidades asociadas, Mltiples tratamientos (POLIFARMACIA) a que suelen estar sometidos estos pacientes.
Es por tanto fundamental realizar una completa : HISTORIA FARMACOLGICA y ANTECEDENTES MDICO, As como del ESTADO FSICO actual del paciente.
DELIRIUM
2.1. DELIRIUM.
Sndrome
Ms
orgnico:
comn en el anciano,
DELIRIUM
DELIRIUM
Los cuadros
El delirium es:
Fluctuante, Mejora en la maana y Empeora en la noche y
DELIRIUM
DELIRIUM
En una pieza separada, Con luz, Ventilacin y Estmulos ambientales adecuados (fotografas de parientes, televisin, radio, etc.); y, EN momentos DE lucidez, se le debe reasegurar que no se est volviendo loco. Se debe procurar que duerma bien en las NOCHES y est DESPIERTO durante el da (una inversin del ritmo del sueo es frecuente en el delirium).
DELIRIUM
agresivo, amenaza con quitarse la vida o interfiere con el tratamiento mdico (por ejemplo, impidiendo la instalacin de vas intravenosas),
barbitricos. LOS NEUROLPTICOS, particularmente el Haloperidol en dosis de 5 a 20 miligramos diarios, son tiles (la primera dosis debe ser intramuscular).
DELIRIUM
pirexia o hipotermia; y en umbral epilptico bajo puede inducir una crisis convulsiva.
Dosis: 50 a 100 mgr, IM y luego, de 50 mgr VO, 03 veces al da. Ocasionalmente, y despus de una mejora relativa, los enfermos quedan con delirios paranoides residuales.
DEMENCIAS
2.2. DEMENCIAS. La demencia es un sndrome o va comn final que resulta de mltiples causas y enfermedades. Sntomas principales son:
Dficit de memoria de retencin y Dficit de memoria remota, Dficit de capacidad de juicio y de pensamiento coherente, Desintegracin marcada de la personalidad, Dislocacin severa de la conducta, Alucinaciones y Delusiones y Gatismo, Problemas de nutricin, inanicin y muerte.
DEMENCIAS
Dependiendo de la etiologa:
Sndromes corticales:
Afectivos:
depresiones, euforias.
Trastornos motores:
Dficits sensoriales:
DEMENCIAS
Subcorticales,
DEMENCIAS
DEMENCIAS
Reversibles e Irreversibles. Si las primeras no se identifican y tratan rpidamente, pronto devienen irreversibles. 10% de ancianos que se presentan por primera vez al mdico con un sndrome demencial pueden sufrir de demencia reversible.
DEMENCIAS
Demencias reversibles.
Las seis causas ms comunes son: Deficiencia de vitamina B12, Mixedema, Hematoma subdural crnico, Hidrocfalo a tensin normal, Tumores cerebrales y Pseudodemencias:
DEMENCIAS
Un cuadro demencial.
El
inespecfico.
DEMENCIAS
Gastrectoma por lcera duodenal, Desarrolla un sndrome demencial en un plazo corto (3 meses),
EEG patolgico y TAC que muestre apenas mnima atrofia cortical, Sospecharse deficiencia de B12, Aun si no hay megaloblastos en sangre.
Si se comprueba:
Comenzar inmediatamente con inyecciones semanales de 1000 unidades de B12 y continuarlas de por vida.
DEMENCIAS
Retardo psicomotor, Letargo y Depresin. Enmascarados por aquellos de la vejez; Anciano enlentecido, paranoide y con dficit de memoria se debe estudiar la funcin tiroidea.
Tratamiento con tiroxina mejora el cuadro slo si ste no esta muy avanzado.
DEMENCIAS
El
Demencia
progresiva y
DEMENCIAS
una demencia de curso rpido, gatismo temprano, apraxia del comienzo de la marcha (el enfermo parece magnetizado al piso) y mejora transitoria de la demencia si se aspiran 30-50 cc de lquido cfalo-raqudeo.
En 40% de casos hay antecedentes de meningitis infantil o hemorragia subaracnoidea. Si los ventrculos laterales estn dilatados y no hay atrofia cortical, un shunt con vlvula (ya sea ventrculo-atrial o espino-peritoneal) puede mejorar al enfermo. Los resultados de la operacin son dramticos, particularmente en casos en los cuales el defecto de la marcha antecede a la demencia.
DEMENCIAS
Una presentacin frecuente del tumor cerebral (particularmente del meningioma) y de otras lesiones expansivas lentas es: Demencia progresiva
SIN signos neurolgicos perifricos, SIN crisis epilpticas o SIN cefaleas matutinas.
DEMENCIAS
son un grupo de trastornos en los cuales predominan formas atpicas de dficit cognoscitivo.
es difcil demostrar cambios cognoscitivos reales y es posible que haya una incapacidad o bloqueo expresivo.
DEMENCIAS
Demencias irreversibles.
Es la de Alzheimer; las de Pick y las formas virales-espongiformes lentas, (CreutzfeldJakob). antes de la edad de 60, el cuadro es ms tpico, ms maligno y frecuentemente de origen gentico; la de presentacin ms tarda es de curso lento y se confunde a veces con la vejez.
DEMENCIAS
A veces hay tambin cuerpos de Lewy y, en estos casos, se dice que hay ms:
tendencia a las alucinaciones, a la fluctuacin de sntomas y al parkinsonismo. un aumento de la funcin colinrgica han fallado, incluyendo el uso de tacrina, la substancia que inhibe la colinoesterasa y as aumenta la biodisponibilidad de la acetilcolina al nivel del receptor muscarnico M4; la mejora producida por esta droga, aunque estadsticamente significativa, no se traduce en cambios clnicos tiles.
TRASTORNOS PSICTICOS
2.2 TRASTORNOS PSICTICOS
Los sntomas psicticos son frecuentes en el contexto de Un : Sndrome demencial, en el caso de las
demencias vasculares, o UN
Sndrome confusional..
TRASTORNOS PSICTICOS
Mayora de casos sern consecuencia directa de: Enfermedades medicas: infecciones o tumores cerebrales, traumatismos craneales, enfermedad de Parkinson, Dficit sensoriales, o Medicamentos: levo dopa, corticoides, anticolinergicos, benzodiazepinas, digoxina, antihistamnicos, broncodilatadores.
TRASTORNOS PSICTICOS
TRASTORNOS PSICTICOS
(indicadores importantes de
estas enfermedades)
se
TRASTORNOS PSICTICOS
sndrome de Charles Bonnet y en deprivacin sensorial (tal como la causada por la ciruga ocular).
sordera, tinitus y otras patologas del odo interno.
Tambin se da el caso que sordera y ceguera parcial pueden llevar a delusiones paranoides.
Por lo tanto, siempre
hay que cerciorarse de que ancianos con delusiones y/o alucinaciones no sufran de patologa orgnica
TRASTORNOS PSICTICOS
(infrecuentes) de esquizofrenia.
En algunos casos el enfermo ha tenido su primer brote hace veinte o treinta aos; en otros (muy raros) el inicio es reciente.
TRASTORNOS PSICTICOS
TRASTORNOS DEPRESIVOS
2.3 TRASTORNOS DEPRESIVOS
Causa de incapacidad, Aumenta el riesgo de hospitalizacin y lo prolonga, Principal predictor de suicidio, Disminuye el cumplimiento de los tratamientos mdicos, Empeora el pronstico de las patologas orgnicas, Es un predictor independiente de mortalidad,
TRASTORNOS DEPRESIVOS
La presencia de enfermedades somticas hace ms difcil la valoracin de los sntomas fsicos que forman parte de la depresin:
fatiga, anorexia, insomnio, enlentecimiento
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Sntomas somticos (Son el motivo fundamental de queja) y Preocupaciones hipocondracas, Sntomas cognoscitivos (siguiendo un patrn de afectacin subcortical)
ruina y paranoides. .
TRASTORNOS DEPRESIVOS
depresivos
ACV. Parkinson
TRASTORNOS DEPRESIVOS
El 20-25% de los ancianos con una enfermedad somtica presentan un episodio depresivo. El 90% de los ancianos con depresin tienen una enfermedad somtica:
TRASTORNOS DEPRESIVOS
De hecho las enfermedades somticas se han descrito como precipitantes de los episodios depresivos.
Episodio depresivo de inicio en el anciano (o bien ha habido un cambio significativo (empeoramiento) en el patrn de curso de la depresin)
TRASTORNOS DEPRESIVOS
betablequeantes, metildopa, reserpina, clonidina, nifedipina, digoxina, corticoides, analgsicos opioides, levodopa, amantadina, antipsicticos y benzodiazepinas
TRASTORNOS DEPRESIVOS
duelo, separacin, enfermedad fsica aguda, enfermedad de algn familiar cercano, cambio de domicilio o ingreso en residencia, problemas interpersonales, problemas econmicos
TRASTORNOS DEPRESIVOS
Estrs crnico:
dependencia, perdida sensorial, deterioro cognitivo, problemas econmico, problemas de pareja, aislamiento social, cuidar a un familiar dependiente enfermo crnico.
TRASTORNOS DEPRESIVOS
ESTRATEGIAS TERAPUTICAS
son similares a las del adulto ms joven. Antidepresivos se sita alrededor del 75%, y Con TEC alrededor del 80%, (terapia electro convulsiva)
TRASTORNOS DEPRESIVOS
El tratamiento global salud fsica, nutricin, movilidad, soporte social y por tanto multidisciplinar.
UTILIDAD
DE LA PSICOTERAPIA.
TRASTORNOS BIPOLARES
2.4 TRASTORNOS BIPOLARES La aparicin inicial de un episodio manaco en el anciano es infrecuente. Descartar causas somticas,
EL TRATAMIENTO
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
2.5 TRASTORNOS DE ANSIEDAD Frecuente entre los ancianos, Raro que aparezcan por primera vez en la vejez. Causas ms frecuentes son:
con:
el dolor, la nicturia la disnea y la pirosis, as como la falta de estructuracin de las actividades diarias y de responsabilidades sociales y profesionales.
redistribucin del sueo REM a lo largo de la noche, aumento del nmero de episodios REM y disminucin de su duracin, as como reduccin total REM, disminucin porcentaje fases 3 y 4 y aumento de fases 1 y 2, ms despertares.
horarios regulares para acostarse y levantarse, siesta breve, evitar cafena y nicotina despus de media tarde, abstenerse de alcohol, hacer ejercicio regularmente pero nunca durante las 03 horas previas a acostarse, establecer una rutina relajante para prepararse a dormir,
SUICIDIO
2.7 SUICIDIO Frecuente en el anciano, mucho ms que en el
adulto ms joven, y de mayor letalidad. Merece especial atencin y encierra una intencionalidad, con independencia de sus resultados.
Varn, Aislamiento social (Vive solo, soltero o viudo) Prdida reciente de la pareja, Cambio de domicilio, Abuso alcohol de inicio tardo, Patologa orgnica.
son de gran utilidad los antidepresivos con base serotoninrgica (e.g. clomipramina, fluvoxamina).
Los cambios en la estructura cerebral EN VIEJOS aumentan los efectos adversos de los psicofrmacos: Aumento de los efectos sedativos y psicomotores por la prdida de
neuronas en:
Aumento de los efectos hipotensores por: Reduccin de sensibilidad de los barorreceptores carotideos y de los centros reguladores de la presin arterial hipotalamicos, Disminucin del nmero de receptores alfa 2. Aumento de los efectos extrapiramidales por: Descenso de neuronas en sustancia negra y de receptores de dopamina en estriado.
Cambios farmacocinticos:
Disminucin en la concentracin de protenas y en su capacidad de fijacin de frmacos produce: Aumento de la fraccin libre de los mismos, Aumento consiguiente de su concentracin en los tejidos. El aumento relativo de la proporcin de grasa corporal ocasiona Aumento de la vida media de los frmacos liposolubles, que en Psiquiatra son la mayora. Disminucin de los procesos de desmetilacion e hidroxilacion produce: Enlentecimiento del catabolismo y Aumento de concentraciones plasmticas de frmacos que se
metabolizan por estas vas
La glucuronidacion parece no afectarse (por esta va se metabolizan las benzodiazepinas de vida media ms corta)
En el tratamiento farmacolgico del anciano influyen: Mayores tasas de automedicacin y Incumplimiento teraputico, as como
de polifarmacia.
adecuada
3.1 ANTIDEPRESIVOS La indicacin y la respuesta teraputica de los antidepresivos son similares a los del adulto mas joven. Evitar: la utilizacin de triciclicos e IMAOs
por:
Seudoparkinsonianos y Acatisia (por ello se aconseja utilizar frmacos fundamentalmente noradrenergicos en el Parkinson), insomnio, nuseas y anorexia, hiponatremia por secrecin inadecuada hormona antidiurtica, y efectos cognoscitivos.
Los ancianos responden ms fcilmente a dosis bajas, y Son ms sensibles a efectos secundarios:
Algunos de los antipsicoticos de nueva generacin, (olanzapina) Mayor riesgo de padecer ECV en ancianoS, se desaconseja su uso. Son frmacos que requieren visado de inspeccin para su uso en individuos mayores de 75 aos.
3.3 ANSIOLITICOS
cortos periodos de alteraciones de la memoria, como amnesia antergrada, pudiendo empeorar un trastorno cognitivo ya existente en el anciano diazepan, clorazepato, halazepan, ketazolam, se acumulan en el tejido adiposo, ocasionando un aumento de efectos como:
El tratamiento CON Dosis bajas y titular la dosis lentamente. Usar los medicamentos:
intermitentemente, dejar la medicacin gradualmente, y utilizar frmacos de vida media corta. sedacin diurna residual, amnesia anterograda, estados confusinales, trastornos de la coordinacin motora, efectos paradjicos (inquietud psicomotora), insomnio de rebote.
3.4 EUTIMIZANTES
Disminucin del aclaramiento renal, El frecuente uso de diurticos diazdicos, Dietas sin sal, Otros frmacos (AINEs, metronidazol, tetraciclinas, antagonistas angiotensina o betabloqueantes) y Sensibilidad aumentada a los efectos neurolgicos. Dosificacin menor, Mayor sensibilidad efectos adversos, Interacciones, etc.
Anticonvulsivantes:
3.5 TEC
3.6 PSICOTERAPIA
Sujetos ancianos no son candidatos para recibir tratamiento psicoteraputico ya que son:
Menos flexibles en su procesos mentales y Son menos modificables. Sin embargo los datos empricos no apoyan esta hiptesis, por lo que los ancianos son igualmente tributarios de terapias psicolgicas.
CONCLUSIONES
La psiquiatra geritrica se ha convertido ya en una subespecialidad separada. En el anciano, los cuadros psiquitricos:
En los pases con alto nivel econmico ha habido una prolongacin de la sobrevivencia y una acumulacin de sujetos de tercera edad.
CONCLUSIONES
de antao hay
psiquitricos, particularmente los farmacolgicos, tienden a causar efectos colaterales especficos y hay que
ganar experiencia en su uso; la terapia electroconvulsiva es
siempre ms segura.
En general, el mdico
debe recordar en todo momento que, alguna vez, l tambin ser un anciano y, entonces, querr ser tratado con la seriedad y
pericia cientfica que su edad y enfermedad se merecen.