Universidad Nacional De Loja

ANOVULACIN CRNICAPOLIQUISTOSIS OVRICAHIPERANDROGENISMO

MODULO X
ALUMNA: YANINA CUNYARACHE VITE Dra. BETTY CARRIN

Es un trastorno del ciclo bifsico caracterizado por la falta de ovulacin, por lo tanto la ausencia del cuerpo lteo y progesterona.

Se puede producir por: Alteraciones centrales hipotlamohipofisarias. Seales anormales de retrocontrol Defectos ovricos

Ciclo monofsico: F. estrognica. Amenorreas 25% esterilizacin

Factores como el estrs, ansiedad, prdida importante de peso, anorexia, ejercicio intenso. ANOVULACIN

Inhibe la secrecin pulstil de GnRH

Alteracin en la liberacin de LH y FSH

hiperprolactinemia

Inhibe la liberacin de GnRH

Fase ltea inadecuada Cuadro anovulatorio completo

El nivel de estradiol es el responsable de cambios en la secrecin gonadotropa

PRDIDA DEL ESTMULO DE FSH

estradiol que no disminuya los suficiente como para permitir el estmulo que provoque la liberacin de FSH
embarazo, tumores ovricos suprarrrenales, produccin extraglandular AROMATIZACIN: ANDROGENOS A ESTROGENOS Msculos 25% Tej. Adiposo 10% Hgado 4%

PRDIDA DEL ESTMULO DE LH

Nivel de estradiol no aumente lo necesario para generar la descarga de LH

Pacientes permenopausicas, estados iniciales de fallo ovrico precoz

Insuficiencia folicular intrnseca, o defecto en la interaccin entre el folculo y las gonadotrofinas (anticuerpos antirreceptores FSH)

DEFECTOS OVRICOS
Infecciones, endometriosis, procesos inmunolgicos que alteren los pasos de la esteroideognesis

Cualquier proceso local a nivel ovrico puede alterar la produccin de esteroides Microambiente andrognico con mltiples folculos pequeos por detencin folicular

Los andrgenos ovricos locales producen atresia folicular.

CLASIFICACIN DE ESTADOS ANOVULATORIOS: 1.- ANOVULACIN POR DISFUNCION HIPOTALAMO-HIPOFISARIO

Causas psicgenas, estrs. Prdida de peso Ejercicio intenso Anorexia nerviosa Tumores hipofisarios Sd. Sheehan Sd. Silla turca vaca Inducida por drogas Adenoma Funcional Poliqustosis ovrica Hiperplasia suprarrenal Enf. De Cushing Tumores Insuficiencia ovrica Disgenesia gonadal Ooforitis autoinmune

2.- ANOVULACIN E HIPERPROLACTINEMIA

3.- ANOVULACIN HIPERANDROGNICA

4.- ANOVULACIN

HIPERGONADOTRFICA

Examen fsico

Peso corporal Magnitud del hirsutismo Acn Distribucin androide de la grasa corporal Relacin de los dimetros cintura/cadera > de 0,85 se correlaciona con Hiperinsulinemia. Niveles disminuidos de E2 Concentraciones bajas LH y FSH Evaluar estado estrognico

Etiolgico Complejidad del sndrome Edad de la paciente Trastorno clnico metablico asociado Inters actual de fertilidad

tratamiento de anovulacin crnica hipogonadotrpica en la paciente sin inters de fertilidad Las pacientes con deficiencia GnRH la terapia puede ser realizada mensualmente con estrgenos naturales ms progestinas en dosis (o,625mg-1,25mg de estrgenos conjugados o 1mg de valerianato de estradiol diario asociado a 10mg de medroxiprogesterona por 10 das. Terapias de reemplazo hormonal con anticonceptivos

tratamiento de anovulacin crnica hiperprolactinmica sin inters de fertilidad

Hipersecrecin de prolactina de causa hipofisaria

Asociarse a macro o microadenoma. Hipersecrecin de prolactina: Inhibir mediante agonistas de la dopamina (bormoergocriptina, cabergolina) Reduccin del tamao del micro y macroadenoma Remocin quirrgica de los adenomas Coadministracin con terapias de reemplazo esteroidal (los agonistas no inhiben la sntesis y liberacin de prolactina)

INDUCCIN DE OVULACIN EN PACIENTE HIPOGONADOTPICA NORMOPROLACTINMICA (AMENORREA HIPOTALMICA) INDUCCIN DE OVULACIN CON GnRH
Administracin pulstil de GnRH mediante bomba de infusin, que estimula la sntesis y liberacin de LH y FSH. GnRH 5-10ug/pulso, con una frecuencia de 60- 90 min. Ovulacin 90 -100%

Monitoreo del desarrollo folicular por ultrasonografa transvaginal seriada, determinaciones de estradiol y LH.

INDUCCIN DE OVULACIN EN amenorrea hipogonadotrpica asociada a hiperprolactinemia

Antagonistas de la dopamina
Bromoergocriptina VO entre 2,5 a 10mg Efectos colaterales: vomito, mareos, inestabilidad.
desarrollo folicular y biosntesis de estradiol se establecen en un 90%

tratamiento de anovulacin crnica normogonadotrpica con o sin Hiperandrogenismo sin inters de fertilidad

Antiandrgenos
Acetato de ciproterona

Espirolactona 50-100mg/da

Flutamida 250mg/da

Finesteride 5mg/da.

Endocrinopata caracterizada por hiperplasia ovrica con presencia de mltiples quistes foliculares, con hiperandrogenismo, amenorrea, obesidad, hirsutismo, anovulacin e infertilidad..

Los posibles factores etiolgicos son: Hiperandrogenismo adrenal. Incremento de los andrgenos ovricos. Hiperinsulinemia. Disfuncin hipotalmica-hipofisiaria.

SECRECIN DE ANDRGENOS

Niveles elevados de hormonas andrognicas y sus precursores ovricos y suprarrenales..

Aumento de Androstenediona trasformada estrona.

Causa: estmulo por aumento de la LH, acta sobre la teca, falta de aromatizacin por dficit de FSH

elevacin de testosterona y Androstenediona

Fraccin libre de testosterona mayor ascenso

SECRECIN DE ESTRGENOS
inversin de la relacin estrona-estradiol debido al incremento de androstenediona y su conversin a estrona

Exceso de andrgenos responsable de la elevacin de estrgenos

A pesar del dficit de aromatizacin por disminucin de FSH, la produccin excesiva de andrgenos posibilita el incremento de estrona.

piel, musculo, cerebro, tejido adiposo.

SECRECIN DE GONADOTROFINAS Elevacin de los niveles de LH con disminucin de FSH e inversin FSH/LH

Incremento de liberacin de GnRH

Disociacin de los mecanismos dopaminrgicos y opiodrgicos

Exagerada liberacin de LH, alteracin de los pulsos de GnRH

INSULINA Y FACTORES DEL CRECIMIENTO

Resistencia perifrica a la insulina, intolerancia a la glucosa e hiperinsulinismo

Correlacin entre hiperandrogenismo e hiperinsulinismo

Defectos del receptor, mutaciones de ADN Presencia de anticuerpos contra el receptor de insulina

Anormalidades en receptores de insulina

 Ovarios aumentados de tamaos (2-3 veces). superficie lisa, sin indicios de ovulaciones pasadas. Al corte: cpsula engrosada y debajo folculos corticales de 5 y 10 mm.

Albugnea esclerosada, Hiperplasia de clulas tecales y estromales. Inexistencia de cels. granulosa Focos de luteinizacin No hay cuerpos amarillos funcionantes ni involutivos No hay cuerpos blancos

Prolactina, insulina, glucosa

FSH y LH

DHEA DHEA-S

Delta-4androstene diona

testosteron a

Gestgenos naturales:

Progesterona micronizada Etinilestriadol + gestodeno 300 mg/da Medroxiprogesterona Etinilestriadol + ciproterona 10 a 20 mg/da Pacientes sin
deseos de gestacin

Anticonceptivos orales:

Hirsutismo: Glucocorticoides Anticonceptivos Antiandrgenos

Tratamiento promedio de 6 meses de duracin

Drogas inductoras de la ovulacin

Citrato de clomifeno

Gonadotrofina menopasica humana

Pacientes con deseo de gestacin Procedimientos quirrgicos Anlogos de la Gn-RH Reseccin en cua de los ovarios

Hipfisis

LH Ovario

ACTH Suprarrenal

Anrdrostenediona 25%

50%
Testosterona

25%

Suprarrenal 25% Testostero na 50% Anrdrostenediona 90% DHEA 100% DHEA-S

25%

50% Ovario

10%

SECUNDARIO PERIFRICO SUPRARRENAL OVRICO

COMPRENDE

Sndrome de ovario poliqustico Tumores ovricos Hipertecosis ovrica

TUMORES OVRICOS
Tumores de las clulas hiliares

Hirsutismo severo

Los de las clulas de Sertoli y Leydig (arrenoblastomas)

Alopecia

El tecoma luteinizado

Cliteromegalia

HIPERTECOSIS OVRICA
Se caracteriza por islotes de luteinizadas en el estroma ovrico. clulas tecales

Diferencias con la poliquistosis ovrica:

Los signos de androgenizacin son severos Niveles de gonadotrofinas normales (LH y FSH). Ausencia de respuesta al citrato de clomifeno Presencia de hiperinsulinismo mayor que en la poliquistosis ovrica.

SNDROME DE CUSHING

HIPERPLASIA SUPRARENAL

DEFICIT ENZIMTICOS

Resultado de un exceso crnico de glucocorticoides independientemente de la causa productora. Enf. Cushing es el hipercortisolismo debido a la hipersecrecin de ACTH hipofisiaria

Independiente de ACTH: Adenoma y carcinoma suprarrenal Tumor ovrico de restos adrenales Administracin exgena de glucorticoides.

Dependiente de ACTH: Exceso de ACTH hipofisiaria (tumoral o no tumoral) Secrecin ectpica de ACTH tumoral Secrecin CRF tumoral

Deficiencia de 21hidroxilasa

Defectos enzimticos

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGNITA

Provoca aumento de los precursores hidroxiprogesterona y andrgenos.

ALTERACIN ENZIMTICA

Dficit de 11beta-hidroxilasa

Deficiente formacin de cortisol y aldosterona

Hipersecrecin de ACTH y andrgenos

El folculo piloso recibe un estmulo aumentado de la testosterona.

Los andrgenos estn aumentados por la administracin de ciertas drogas como: danazol, glucorticoides, norestisterona, anablicos; que estimulan la sntesis de hormona masculina.

CLNICO

BIOQUMICO

METODO DE EVALUACIN PUNTAJE DE FERRIMAN Y GALLAWEY HIRSUTISMO LEVE: Puntuacin inferior o igual a 12 HIRSUTISMO MODERADO: 12 a 14 puntos HIRSUTISMO SEVERO: 24 a 36 puntos

TESTOSTERONA (0,2-0,9 ng/ml)

Niveles superiores a 2ng/ml Sospecha de tumor productor de andrgenos

Andrgeno adrenal por excelencia DEHIDROEPIANDROSTERO Niveles superiores a 7 000 ng/ml NA SULFATO (DHEA-S) Presencia de tumor suprarrenal productor de andrgenos.

17HIDROXIPROGESTERONA

Marcador de hiperplasia suprarrenal congnita Su aumento refleja un dficit congnito de 21-hidroxilasa. >10ng/ml suficiente para diagnosticar hiperplasia suprarrenal congnita.

CATETERISMO VENOSO SELECTIVO

De la vena ovrica o suprarrenal Son de rara utilizacin Indicado en los casos de elevacin importante de testosterona.

SUPRESIN OVRICA

SUPRESIN SUPRARRENAL

BLOQUEO PERIFRICO

SUPRESIN SUPRARRENAL

SUPRESIN DE LOS ANDRGENOS OVRICOS

Anticonceptivos orales Medroxiprogesterona de depsito 150 mg c/3meses IM

Se logra con glucocorticoides 0,25 mg de dexametasona, dosis nocturna para disminuir el pico de cortisol. Es de utilidad en los defectos congnitos (dficit de 21hidroxilasa)

ESPIRONOLACTONA

BLOQUEANTES PERIFRICOS

Acetato de Ciproterona Poseee propiedades antiandrognicas y antigonadotrficas Dosis elevadas 50 mg/da

Se lo emplea como diurtico inhibidor de aldosterona Dosis usual 100mg/da

FINASTERIDE

FLUTAMIDA
Utilizado para el adenoma de prstata posee accin antiandrgena. Dosis diarias 5mg.

Potente antiandrgeno no esteroideo selectivo, sin actividad progestacional estrognica ni glucocorticoidea. Dosis 250 mg/da