Cefalea y Neuralgia

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CEFALEA Y NEURALGiA
Hospital General San Juan de Dios Guatemala, 01 de marzo de 2010

6/21/12
Objetivos:
Conocer la historia de la cefalea Epidemiologa Clasificacin Causas ms comunes Abordaje en emergencia Clnica y tratamiento
6/21/12
Historia
Alrededor del ao 3000 a.C. : Un
poeta sumerio lamentaba su mrbido y cegador dolor de cabeza.

Antiguo Egipto (2778-2263 a.C.): En
el papiro de Ebers. Se habla de la cefalea

Hipcrates (460-377 a.C.) primero en
describir los sntomas de la migraa.

Galeno de Prgamo (131-201 d.C.)
6/21/12 reconoci el dolor de un solo lado de
Cefalea
4% de todas las consultas a la
emergencia
Objetivo en la emergencia es
identificar cefaleas ocasionadas por estados de peligro de muerte.

Mayora de pacientes presenta
cefalea primaria benigna y slo desea tratamiento rpido y eficaz.

Urgencias Medicas. Tintinalli. 6ta. Edicin. Seccin 17, Neurologa. Cefalea y dolor facial. Pginas 1623 - 1631
6/21/12
Las estructuras craneales sensibles al
dolor son relativamente escasas: el cuero cabelludo, la arteria menngea media, los senos de la duramadre, la hoz del cerebro y los segmentos proximales de las grandes arterias piales.
El epndimo ventricular, el plexo
coroideo, las venas piales y gran parte del tejido enceflico no son 6/21/12 sensibles al dolor
Harrison. Parte II. Sntomas principales y cuadro inicial de las enfermedades. Seccin 1. Dolor. Captulo 14. Cefalalgia
La cefalalgia puede ser consecuencia
de:
1) distensin, traccin o dilatacin de
las arterias intra o extracraneales

2) traccin o desplazamiento de las
grandes venas intracraneales o de la duramadre que las reviste

3) compresin, traccin o inflamacin
de los pares craneales o raqudeos

6/21/12
Epidemiologa
17% en mujeres 5% en hombres Cefaleas en emergencia son cefaleas
primarias
3.8% por patologa graveo secundaria Mayor incidencia entre los 20 a 35
aos de edad
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Clasificacin de la Cefalea
SINDROME DE CEFALEAS PRIMARIAS
Migraa Por tensin En racimo
6/21/12
Clasificacin de la Cefalea
Oftlmicas CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA
Glaucoma Vasculares Iritis Hemorragia
subaracnoidea Neuritis ptica Hemorragia intraparenquimatosa

Relacionadas con frmacos y txicas o Hematoma subdural o epidural
metablicas
Isquemia Nitratos y nitritos Trombosis sinusal cavernoso MAOI Malformacin arteriovenosa Uso y abuso crnico de analgsicos Arteritis temporal Urgencias Medicas. Tintinalli. 6ta. Edicin. Seccin 17, Neurologa. Cefalea y dolor facial. Pginas 1623 - 1631 6/21/12 Hipoxia o altitud elevada
Categoras de cefaleas de la ACEP (American College of Emergency Physicians)

Categora de la cefalea I. Causas secundarias crticas que requiere identificacin y tratamiento de urgencias
I.
Ejemplos Hemorragia subaracnoidea, meningitis, tumor cerebral con elevacin de la presin intracraneana
Causas secundarias Tumor cerebral sin crticas que no elevacin de la presin precisan intracraneana necesariamente de identificacin o tratamiento de Urgencias Medicas. Tintinalli. 6ta. Edicin. Seccin 17, Neurologa. Cefalea y dolor facial. Pginas 1623 - 1631 6/21/12
El objetivo de clasificar las cefaleas
en estos 4 grupos es:

Selecciona de manera adecuada al
paciente para investigacin y tratamiento de urgencias de las causas crticas sospechadas de cefalea secundaria
Diagnosticar y tratar eficazmente
pacientes con causa benigna y reversible

ProporcionarUrgencias Medicas. Tintinalli. 6ta. Edicin. Seccin 17, Neurologa. Cefalea y dolor tratamiento eficaz a facial. Pginas 1623 - 1631 6/21/12
Abordaje:
ANTECEDENTES:
Patrn de la cefalea
Dolor Dolor
intenso de das anteriores que empeora en esfuerzos pensar en HSA
Inicio
Repentino
(25%)
Ubicacin
Migraas:
unilaterales 6ta. Edicin. Seccin 17, Neurologa. Cefalea y dolor Urgencias Medicas. Tintinalli.
facial. Pginas 1623 - 1631
6/21/12
ANTECEDENTES:
Sntomas relacionados
Sncope Alteracin
de la conciencia, confusin, dolor o rigidez de cuello, alteraciones visuales, fiebre o convulsiones. uso crnico de analgsicos, anticoagulantes Monxido de carbono
Uso de medicamentos
Nitroglicerina,
Exposiciones txicas:
ej. 6/21/12
Examen Fsico
Alteracin de signos vitales
Fiebre = infeccin HTA = urgencia o emergencia
hipertensiva
Cabeza, senos paranasales, cuello,
articulaciones temporomandibulares.
Ojos: descartar glaucoma o iritis,
papiledema o ausencia de pulsaciones venosas: signos de 6/21/12 elevacin de presin intracraneana.
Consideraciones especiales
Mujeres
Migraa ms usual por influencia
hormonal.
Menarca, menstruacin, ACOs,
embarazo y menopausia puede causa migraas.
Elevacin de estrgeno mejora sntomas
Embarazo
Preeclampsia
Edad avanzada (> 50 aos) 6/21/12
Estudios de imagen
Tomografa Computarizada
Primer estudio a realizar sin contraste
(descarta lesiones crticas o efectos masivos) aguda.
Mejor prueba para diagnosticar HSA Con contraste: para descartar
Toxoplasma en SIDA, sospecha de masa pequea.

Resonancia magntica
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Procedimientos de estudio
Puncin Lumbar
En sospecha de meningitis Sospecha de HSA con TAC normal
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SNDROMES DE CEFALEA PRIMARIA

Incluye: 1. Migraa 2. Cefalea por tensin 3. Cefaleas en racimo
6/21/12
1. Migraa
Epidemiologa
Surge en primeros aos de adolescencia
o antes
5% varones y 5 a 17% mujeres Frecuencia mxima alrededor de los
40%
6/21/12
1. Migraa
Fisiopatologa
Auras: disfuncin neuronal primaria Sntomas neurolgicos: disminucin del
flujo sanguneo local que aminora la actividad neuronal, sin seguir territorios vasculares.
Activacin de axones sensoriales del
trigmino: el dolor de la migraa activa estos axones liberando pptidos que causan inflamacin neurognica en arterias sensibles al dolor, meninges, 6/21/12
1. Migraa
Clnica
Migraa sin aura 80%
Inicio lento dura de 4h a 72 horas Unilateral y palpitante Empeora con actividad fsica Puede acompaarse de nusea, vmito
y fotofobia o fonofobia, cuero cabelludo hipersensible
Migraa con aura

Antecede a la migraa de forma lenta,
6/21/12 no dura ms de 60 minutos, es
1. Migraa
Migraa oftalmopljica: cefalea se
traslapa con paresia de uno o ms pares craneales III, IV y VI.

Migraa retiniana: comprende
escotoma monoocular repentino o ceguera repentina relacionada con la cefalea.

6/21/12
1. Migraa
Tratamiento
Dihidroergotamina (1ra. Lnea)
Agonista E2:
de la serotonina
vmitos. Dar metoclopramida.
Sumatriptn
Agonista Causa
de la serotonina
Urgencias Medicas. liberacin1623Tintinalli. 6ta. Edicin. Seccin 17, Neurologa. Cefalea y dolor de1631 pptidos6/21/12 e facial. Pginas -
menos nusea y vmito.
Bloquea
Opciones teraputicas en la emergencia para la migraa

Opciones teraputicas
Dihidroergotamina
Dosis y recomendaciones
1mg IV durante 3 min, puede repetirse una vez ms despus de 60 minutos. Dar Tx. Con metoclopramida o proclorperazina previo para reducir nusea vmito. 7.5mg IV cada 15 min hasta un mximo de 2535mg o hasta que alivia la cefalea. Tx. Previo con bolo de S.S. IV para reducir riesgo de hipotensin. 5-10 mg IV o rectal 10 mg IV 30 mg IV 60 mg IM 6m SC. Puede repetirse SC despus de 1h si no hay 6/21/12 mejora.
Clorpromazina
Proclorperazina Metoclopramida Ketorolac Sumatriptn
1. Migraa
Otros medicamentos utilizados en el
Tx.
Dexametasona 20 mg IV
Puede
disminuir recurrencia en 48 a 72
horas.
Meperidina
Menos
eficaz pero til.
6/21/12
1. Migraa
Tratamiento en embarazadas
Inicialmente terapia no farmacologica:
reposo
Acetaminofn y AINES (clase B FDA) Metoclopramida (clase B FDA) Ketorolac (clase B FDA)
AINES en tercer trimestre inhiben trabajo de parto y disminuyen el volumen de lquido amnitico. Urgencias Medicas. Tintinalli. 6ta. Edicin. Seccin 17, Neurologa. Cefalea y dolor facial. Pginas 1623 - 1631 6/21/12
1. Migraa
Tratamiento de profilaxis
Bloqueadores beta sin actividad
simpaticomimtica intrnseca
Atenolol,
metoprolol, nadolol, propanolol
Bloqueadores de los canales de calcio Antidepresivos tricclicos AINES
6/21/12
2. Cefaleas por tensin

Son cefaleas bilaterales No palpitantes Sin empeoramiento por el esfuerzo Sin relacin con nusea o vmito Graves: puede haber nusea o
vmito Tratamiento:
AINES
6/21/12
6/21/12
3. Cefalea en Racimo
Racimo: en el mismo lado de la cara
durante varias semanas.

Frecuencia de 0.4% de la poblacin
general
Muy breves an sin tratamiento Ms en varones Inicio despus de los 20 aos
6/21/12 Causa: disfuncin del nervio trigmino
Caractersticas:
Dolor grave, orbicular unilateral,
supraorbital o temporal dura de 15 a 180 minutos.
Paciente intranquilo Signos ipsolaterales:

Lagrimeo Congestin Rinorrea Inflamacin
nasal facial
6/21/12
Tratamiento
Oxgeno eficaz en 70% de pacientes Dihidroergotamina Sumatriptn AINES disminuyen frecuencia e
intensidad de ataques
6/21/12
Deficiencia de Tx. En pacientes con

Sndromes de cefalea primaria:Aumentar
ndice de sospecha de causa secundaria
Conducir a investigaciones de urgencia La mejora con tratamiento no descarta
causas secundarias
6/21/12
Causas secundarias de cefalea

Ms comunes: 1. Hemorragia
subaracnoidea
2. Meningitis 3. Hemorragia
intraparenquimal e isquemia cerebral

4. Hematoma subdural 5. Tumor cerebral 6. Arteritis Temporal
6/21/12

1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
1% de cefaleas no traumticas en EMA 25% de cefalea grave repentina Inicia en jvenes con media a los 50
aos.
50% de mortalidad a los 6 meses 58% de sobrevivientes recupera estado
neurolgico previo Clnica:

6/21/12

Diagnostico:
Tomografia axial computada Puncin lumbar:
Regla
de oro: presencia de Xantocromia en
LCR
6/21/12

2. MENINGITIS
Todas cursan con cefalea Grave de inicio rpido Se acompaa de fiebre y meningismo Pacientes VIH y meningitis
criptoccica: no hay fiebre, ni meningismo inicial

6/21/12

3. HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMAL E ISQUEMIA CEREBRAL
55% de pacientes refiere cefalea al
comenzar sntomas
17% en ECV isquemico 6% en ataque isqumicos transitorios
6/21/12

4. HEMATOMA SUBDURAL
Antecedente de traumatismo Sospecharlo en pacientes alcohlicos
crnicos, ancianos, en quienes toman anticoagulantes y presenten cefalea
6/21/12

5. TUMOR CEREBRAL
70% de pacientes presenta cefalea en el
diagnostico
Cefalea puede ser unilateral o bilateral e
intermitente o continua
DOLOR CLSICO: empeoramiento por la
maana, relacionado con la posicin, aunado a nusea y vmito
6/21/12

6. ARTERITIS TEMPORAL
Casi exclusivamente en mayores de 50
aos
Ms comn en mujeres Es una panarteritis sistmica que afecta
de manera selectiva las paredes arteriales que cuentan con cantidades importantes de elastina
6/21/12

6. ARTERITIS TEMPORAL
Clnica
.60 a 90% presenta cefalea como
sntoma comn
.Cefalea es grave, palpitante, se localiza
en regin fronto-temporal
.Puede haber claudicacin mandibular o
evidencia de polimialgia reumtica

6/21/12 .Arteria temporal afectada puede

6. ARTERITIS TEMPORAL . Diagnstico:
Si 3 de 5 criterios presentes:
1. 2. 3.
Ms de 50 aos de edad Cefalea localizada de inicio nuevo Hipersensibilidad de la arteria temporal o disminucin del pulso ndice de sedimentacion eritrocitaria de ms de 50 mm/h
6/21/12 Hallazgos anormales en la biopsia arterial
4.
5.

7. TRASTORNOS OFTALMICOS
Glaucoma agudo puede causar con
cefalea
Iritis o neuritis ptica: provoca dolor
ocular o supraciliar referido como cefalea.
Necesario medir presin intraocular
8. HIPERTENSIN ARTERIAL
Puede ocasionar cefalea
6/21/12

9. SINUSITIS
Puede causar dolor facial o cabeza Sinusitis maxilar ms frecuente El dolor varia con la posicin de la
cabeza
Cefalea ms flujo nasal pigmentado,
dolor dental superior
6/21/12

10. TOXICAS O METABOLICAS
Relacionada a nitatos, AINES uso crnico Hipoxia, hipercapnia e hipoglucemia Toxinas: glutamato de sodio y monxido
de carbono
11. HIPERTENSIN INTRACRANEAL BENIGNA (SEUDOTUMOR CEREBRAL)

Comn en pacientes jovenes y obesos
con cefalea cronica
6/21/12

12. DISECCIN DE LA ARTERIA CAROTIDA INTERNA Y VERTEBRAL
Espontnea o por trauma En paciente jvenes, edad media 40
aos.
13. CEFALEA POR PUNCIN LUMBAR

10 a 36% post realizacin de puncin
lumbar
Aparece a las 24 a 48 horas
6/21/12
Trastornos de dolor craneal y facial
Trastorno temporomandibular Neuralgia del trigmino ( Tic
doloroso)
6/21/12
Las neuralgias son trastornos
dolorosos caracterizados por episodios paroxsticos, efmeros, muchas veces parecidos a descargas elctricas, que a menudo se deben a lesiones desmielinizantes de los nervios (en el caso de las neuralgias craneales, el trigmino o el glosofarngeo).
6/21/12
Trastorno temporomandibular
Ocasionado por la disfuncin de la
articulacin temporomandibular Sntomas:

Ruido y dolor de la articulacin con el
movimiento, movimientos limitados de la mandbula, mandbula trabada al abrirse, bruxismo y mordedura de la lengua, labios o carrillos
Sntomas difusos de msculos que
participan en la masticacin6/21/12
Neuralgia del trigmino (Tic Doloroso)

Se caracteriza por paroxismo de dolor
unilateral grave en la distribucin nerviosa del trigmino

Dura algunos segundos. Al examen fsico los hallazgos son
normales y no hay dolor entre paroxismos. Tratamiento

Mdico o quirrgico
6/21/12
GRACI AS
6/21/12

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Hospital General San Juan de Dios Guatemala, 01 de marzo de 2010

poeta sumerio lamentaba su mrbido y cegador dolor de cabeza.

el papiro de Ebers. Se habla de la cefalea

describir los sntomas de la migraa.

identificar cefaleas ocasionadas por estados de peligro de muerte.

cefalea primaria benigna y slo desea tratamiento rpido y eficaz.

Las estructuras craneales sensibles al

La cefalalgia puede ser consecuencia

las arterias intra o extracraneales

grandes venas intracraneales o de la duramadre que las reviste

de los pares craneales o raqudeos

subaracnoidea Neuritis ptica Hemorragia intraparenquimatosa

Categoras de cefaleas de la ACEP (American College of Emergency Physicians)

El objetivo de clasificar las cefaleas

en estos 4 grupos es:

pacientes con causa benigna y reversible

intenso de das anteriores que empeora en esfuerzos pensar en HSA

Cabeza, senos paranasales, cuello,

papiledema o ausencia de pulsaciones venosas: signos de 6/21/12 elevacin de presin intracraneana.

Menarca, menstruacin, ACOs,

embarazo y menopausia puede causa migraas.

Elevacin de estrgeno mejora sntomas

Edad avanzada (> 50 aos) 6/21/12

(descarta lesiones crticas o efectos masivos) aguda.

Mejor prueba para diagnosticar HSA Con contraste: para descartar

Toxoplasma en SIDA, sospecha de masa pequea.

SNDROMES DE CEFALEA PRIMARIA

5% varones y 5 a 17% mujeres Frecuencia mxima alrededor de los

y fotofobia o fonofobia, cuero cabelludo hipersensible

Migraa con aura

traslapa con paresia de uno o ms pares craneales III, IV y VI.

escotoma monoocular repentino o ceguera repentina relacionada con la cefalea.

vmitos. Dar metoclopramida.

menos nusea y vmito.

Opciones teraputicas en la emergencia para la migraa

Proclorperazina Metoclopramida Ketorolac Sumatriptn

eficaz pero til.

metoprolol, nadolol, propanolol

Bloqueadores de los canales de calcio Antidepresivos tricclicos AINES

2. Cefaleas por tensin

durante varias semanas.

supraorbital o temporal dura de 15 a 180 minutos.

Paciente intranquilo Signos ipsolaterales:

Deficiencia de Tx. En pacientes con

ndice de sospecha de causa secundaria

Conducir a investigaciones de urgencia La mejora con tratamiento no descarta

Causas secundarias de cefalea

intraparenquimal e isquemia cerebral

Causas secundarias de cefalea

neurolgico previo Clnica:

Causas secundarias de cefalea

de oro: presencia de Xantocromia en

Causas secundarias de cefalea

criptoccica: no hay fiebre, ni meningismo inicial

Causas secundarias de cefalea

Causas secundarias de cefalea

crnicos, ancianos, en quienes toman anticoagulantes y presenten cefalea

Causas secundarias de cefalea

Cefalea puede ser unilateral o bilateral e

DOLOR CLSICO: empeoramiento por la

maana, relacionado con la posicin, aunado a nusea y vmito

Causas secundarias de cefalea

Ms comn en mujeres Es una panarteritis sistmica que afecta