Fabiola guila Aguayo. Internado G y O.

UFRO Junio 2011

 Delimitan

la cavidad amnitica Funciones:

Sntesis y secrecin de molculas Recepcin de seales hormonales materno y fetales Inicio del parto Homeostasis y metabolismo del LA Proteccin frente a infecciones Permite el adecuado desarrollo pulmonar y de extremidades fetales Preserva temperatura y da proteccin ante traumatismos abdominales maternos
RIVERA Z, Ren et al. FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Rev. chil. obstet. ginecol. [online]. 2004, vol.69, n.3 . pp. 249-255 .

 La

rotura prematura de las membranas ovulares (RPM) es la solucin de continuidad de la membrana corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto.

RIVERA Z, Ren et al. FISIOPATOLOGA DE LA ROTURA PREMATURA DE LAS MEMBRANAS OVULARES EN EMBARAZOS DE PRETRMINO. Rev. chil. obstet. ginecol. [online]. 2004, vol.69, n.3 . pp. 249-255 .

 Perodo

de latencia:

Es el tiempo que transcurre entre la rotura de

membranas y el inicio del trabajo de parto.

Rotura

alta de las membranas:

Prdida de LA por OCE, pero se puede palpar

el polo inferior del saco ovular, y con frecuencia a la US hay volumen normal de lquido amnitico.

 La

RPM ocurre en un 10% de los embarazos de trmino y en un 3% de los embarazos de pretermino. Es responsable de 1/3 de los partos prematuros. Importante causa de morbi-mortalidad perinatal. Aumento de la morbilidad materna:
Corioamnionitis clnica e infeccin puerperal.
Poblete. J. Carvajal. J. Rotura prematura de membranas. Captulo 12 Obstetricia. ACOG. Gomez ,Ricardo. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. CEDIP. 2000

Periodo de latencia
Embarazo

Pretermino: > 48 hrs 50% Embarazo Trmino: < 24 hrs 90%

Menor situacin socioeconmica Conizacin cervical previa Cerclaje cervical o procedimientos invasivos intrauterinos Vaginosis bacteriana Otras infecciones vaginales (Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y probablemente SGB y Trichomona vaginalis) PHA Embarazo mltiple Acortamiento patolgico del cuello uterino DIU Malformaciones y tumores uterinos.

Se asocia a procesos infecciosos, sobredistensin de las membranas y a patologas que causen liberacin de proteasas que las puedan debilitar. Infeccin
Actuaria mediante colonizacin bacteriana de las membranas

Liberacin de citoquinas, activacin de procesos como apoptosis, por ultimo a liberacin de proteasas y disolucin de la matriz extracelular debilitamiento de las membranas y su ruptura posterior.

Sobredistensin efecto mecnico facilitando su rompimiento. DPPNI liberacin de proteasas .

Es Clnico!

 Salida

de LA por genitales. No se ve LA, pero paciente refiere perdidas importantes que moj la cama o corri por las piernas. No prurito, olor a cloro.
Abundante liquido en el fondo de saco vaginal y la salida del mismo a travs del OCE. NO REALIZAR Tacto vaginal

 La

presencia de LA en el contenido del fondo de saco vaginal Frotis cristalizacin caracterstica por la deshidratacin de las sales contenidas en el LA.

 El

pH vaginal flucta normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares estn probablemente rotas si el papel nitrazina seala un pH 7 (viraje al color azul).

 La

piel fetal descama clulas superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolucin de la concentracin de clulas naranjas en el LA, el valor diagnstico de esta prueba aumenta junto con la EG.

 Cuando

el diagnstico an esta en duda, despus del examen fsico. Se observa disminucin en el volumen del LA.

DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE OHA Restriccin del crecimiento intrauterino Anomalas del tracto urinario
* Cantidad normal de LA no descarta una RPM

Condicin RPM

Edad gestacional 80% trmino 20% pretrmino

Inicio Brusco

Aspecto Transparente u opalescente

Comentario Puede contener meconio o sangre

Leucorrea

Cualquiera

Progresivo

Amarillento, gris, purulento

Ardor, prurito o mal olor vaginal

Incontinencia de orina

Segunda mitad del embarazo

Brusco

Transparente o citrino

Relacionada con esfuerzo fsico, tos, etc. Infeccin urinaria.

Tapn mucoso

Tercer trimestre

Progresivo

Mucoso con o sin sangre escasa

Asociada con actividad uterina prodrmica

Neonatales Prematurez Infeccin Sd de dificultad respiratoria Infeccin neonatal Asfixia perinatal Hipoplasia pulmonar Deformidades ortopdicas

Maternas Corioamninitis Infeccin puerperal DPPNI

 Constituye

una pequea fraccin de todas las pacientes que sufren este accidente, pero es la que se asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y morbimortalidad perinatal. El perodo de latencia tiene una mediana de entre 7 y 21 das.
50% tiene su parto despus de 1 semana 28% luego de 2 semanas 20% despus de 1 mes
Gua Clnica 2010 Prevencin Parto Prematuro, Ministerio de Salud de Chile

La paciente debe ser informada apropiadamente acerca del pronstico, complicaciones y alternativas teraputicas existentes (c). Hospitalizar No usar tocolticos. Profilaxis de enfermedad hialina con corticoides a partir de las 24 semanas. Aunque la administracin de antibiticos puede reducir el riesgo de que la madre desarrolle una infeccin clnica, no existe evidencia que sugiera un mejor pronstico neonatal ni una modificacin del intervalo al parto. Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario. Seguimiento de leucocitos de desviacin izquierda y PCR y ecogrfico semanal.

Hospitalizacin para guardar reposo, identificar precozmente algunos signos asociados a morbilidad infecciosa, vigilar estrechamente UFP y la aparicin de complicaciones asociadas, y realizar la interrupcin del embarazo en el momento oportuno.

Medidas generales: Reposo en cama. Apsito genital. CSV c/6-8 horas, especialmente pulso y temperatura. CO c/6-8 horas. Evaluacin peridica de signos de infeccin y de la UFP Enfatizar examen de la FCF, DU, sensibilidad a la palpacin del tero y observacin del apsito genital.

Muerte fetal Corioamnionitis clnica Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar fetal con feto >32 semanas y EPF > 2.000 gr. Infeccin intra-amnitica asintomtica demostrada, con feto >32 semanas. Deterioro de la UFP Malformacin fetal incompatible con la vida. Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo.

Cultivos vaginales + sedimento/cultivo de orina. Considerar cultivo para gonococo El cultivo para SGB es opcional
Si al momento del parto la paciente est con ATB

profilctica, no se requieren adicionales. Inicio trabajo de parto con profilaxis ATB repetirla durante el intraparto, por la frecuente recolonizacin de quienes han suspendido el uso ATB (hasta 70%).

Recuento de blancos Sospecha de una posible infeccin intra-amnitica:

GB >15,000/mm o una clara tendencia a la elevacin Incremento de la PCR o de la VSG En ningn caso, deben ser la nica herramienta clnica para decidir la

interrupcin del embarazo.

La US en pacientes con RPM de pretrmino contribuye proporcionando valiosa informacin sobre bienestar fetal, apoyo diagnstico, ayuda a procedimientos y evaluacin del cervix. La AMCT es de utilidad para el diagnstico de infeccin intrauterina subclnica y para evaluacin de madurez pulmonar .

Administracin sistmica de antibiticos se asocia a una prolongacin significativa del perodo de latencia (4-7 das) (A).

En pacientes admitidas con trabajo de parto el rgimen puede consistir slo en la profilaxis ATB intraparto para SGB. Otros esquemas utilizados empricamente son:

Clindamicina + Gentamicina Clindamicina + Cefalosporinas

Embarazo con DIU La presencia de DIU tipo Tcu aumenta el riesgo de IIA por candidas sp.
Fluconazol 150 mg/da oral por 7 10 das.

Evitar el uso de tocolticos.

Las pacientes con RPM que ingresan con trabajo

de parto o que lo inician luego de haber permanecido sin DU, estn frecuentemente afectadas por una IIA. (D).

Maduracin Pulmonar Corticoides

Betametasona 12 mg IM c/24hrs por 2 veces

Establecer el diagnstico de RPM en forma inequvoca; en caso de dudas, hospitalizar por 24-48 horas.
Realizar la mejor aproximacin de la edad gestacional. Valorizar la condicin fetal. Determinar si existe trabajo de parto. Descartar la presencia de corioamnionitis clnica y de metrorragia.

El tratamiento de la paciente con RPM > 34 semanas es la hospitalizacin e interrupcin del embarazo.
Debe indicarse reposo absoluto CSV c/6 hrs Monitorizacin UFP Hematocrito y recuento de leucocitos o hemograma

 RPM

de trmino:

70% trabajo de parto espontneo dentro de las 24

horas 90% lo har dentro de las 72 horas.

Inducir

trabajo de parto en pacientes con indicacin.

Se

asocia con una menor incidencia de corioamnionitis clnica sin que aumente la tasa de cesreas.

La

cesrea queda reservada para los casos con indicaciones obsttricas habituales.

 Una

vez demostrada la presencia de RPM >35 semanas:

Misoprostol oral (50-100 g) o Ivag (50 g)(A).

Poblete. J. Carvajal. J. Rotura prematura de membranas. Captulo 12 Obstetricia. ACOG.

PNC 5 millones ev, luego 2,5 millones c/4h Ampicilina 2g ev inicial, luego 1g c/4h

 Fiebre

(>38 axilar) asociada a dos o ms de los siguientes signos y sntomas:

Sensibilidad uterina Descarga turbia o de mal olor por el OCE Taquicardia fetal - materna Leucocitosis materna (>15.000 cel/mm3).

4-16%

en pacientes con RPM de trmino, y un 10- 30% de las pacientes con RPM de pretrmino. Interrupcin del embarazo bajo cobertura antibitica parenteral.

 Preferir

va de parto vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnstico. En casos de parto cesrea, considerar:
La incidencia de infecciones es similar para la

laparotoma media y la de Pfannenstiel El abordaje extraperitoneal no tiene ventajas en relacin con el abordaje tradicional Colocar compresas parauterinas para evitar el escurrimiento de lquido amnitico infectado hacia las correderas parietoclicas

 Iniciarse

al momento del diagnstico.

Penicilina sdica IV 4-5 millones U c/6 horas +

gentamicina IM 180 a 240 MG/da c/8 horas o en dosis nica.

Ampicilina IV 1 gramo c/6 horas + gentamicina IM

180 a 240 MG/da c/8 horas o en dosis nica.

Ampicilina-sulbactam IV 2 gr. cada 8 horas +

clindamicina IV 600-900 MG cada 8 horas.

Ceftriaxona IV IM 1-2 gr. cada 12-24 h +

clindamicina IV 600-900 MG cada 8 horas.

 En

casos de alergia a la penicilina, puede administrarse Eritromicina 500 MG IV cada 68 horas. Puede agregarse metronidazol 500 IV MG cada 6 horas para anaerobios.
Puede

suspenderse a las 24 horas despus del parto si el curso clnico de la paciente es satisfactorio

 Un

5% de las pacientes con RPM de pretrmino sufre un DPPNI. Etiopatogenia no clara. El DPPNI grave est asociado a muerte fetal y coagulopata materna.

Interrumpir por la va ms expedita

 Alteraciones

del monitoreo de FCF (desaceleraciones variables) y del PBF fetal (disminucin de mov fetales y respiratorios) mayor incidencia de cesrea por sospecha de hipoxia fetal. La incidencia de muerte fetal in tero ocurre en alrededor del 2% de los casos.

Nivel Secundario Control mdico postparto a los 30 das despus del alta, y auditoria, a toda mujer que ha presentado un parto prematuro < 32 semanas de gestacin o preclampsia severa y eclampsia.

Gracias