SEMINARIO 27

Metabolismo del fsforo y calcio. Requerimientos. Absorcin. Distribucin. Funciones. Factores de regulacin metablica y hormonal. Alteraciones de hipo e hipercalcemia y fosfatemia. Raquitismo. Osteomalacia. Osteoporosis. Enfermedad de Paget.

Metabolismo del fsforo Absorcin. Distribucin. Funciones.

FSFORO
DEFINICIN:
El fsforo es un mineral que en el cuerpo humano est, en su

mayor parte, asociado al calcio en la formacin de sales para la estructura y formacin de los huesos y de los dientes. Adems forma parte de la estructura molecular de diversas enzimas (ATP y otras) de los fosfolpidos de la membrana que recubren a las clulas, y son parte del ADN Y ARN (cdigos genticos). El fsforo tambin es muy importante en la regulacin del equilibrio cido base de los fluidos y tejidos humanos.

CONTROL DE LA ABSORCIN DEL FSFORO

La mayor parte del fsforo absorbido de los alimentos se

realiza en la parte superior del intestino delgado. En esta absorcin compite con el hierro, el magnesio y otros, luego se excreta en forma de fosfatos por la orina para mantener un equilibrio que es regulado por la paratohormona.

FUNCIONES DEL FSFORO

En forma de sales de fosfato de calcio es la estructura

principal de los huesos y de los dientes. En su actividad de produccin de ATP, sirve para almacenar energa en el cuerpo humano. El fsforo participa en la contraccin de los msculos, en el funcionamiento de los riones, y en la regularidad de los latidos del corazn y la conduccin nerviosa

FUENTES ALIMENTICIAS DEL FSFORO

El origen principal del fsforo en la

dieta viene asociado a las protenas y el calcio de los alimentos tales como la carne el pescado y los alimentos lcteos. Por ello el calcio y el fsforo suelen tener las mismas fuentes alimentarias. Los cereales integrales contienen ms fsforo que los refinados, pero al contener fitina, su absorcin se ve bloqueada. Las dems fuentes (frutas y vegetales) contienen pequeas cantidades de fsforo.

CALCIO Y FSFORO
Factores de regulacin metablica y hormonal. Alteraciones de hipo e hipercalcemias y fosfatemias.

CALCIO

Regulacin hormonal del metabolismo fosfoclcico

Regulacin intimamente relacionada

3 hormonas ejercen sus acciones sobre el intestino, rin

y hueso.
Hormona Paratiroidea (PTH) Vitamina D (calcitriol)

Calcitonina

Hormona paratiroidea (PTH)

Acta a 3 niveles: Hueso: En presencia de vitamina D, estimula la resorcin sea. Tiende a elevarse la concentracin plasmtica de calcio y fosfatos Renal: Favorece la reabsorcin tubular de calcio en el rin e inhibe la de fosfatos. Renalintestinal: estimula la enzima 1alfa- hidroxilasa renal responsable de la sntesis de 1, 25 dihidroxicolecalciferol, principal metabolito activo de la vitamina D, que incrementa la absorcin intestinal de calcio y fsforo

Vitamina D3 (calcitriol)
La principal accion de calcitriol es mejorar la

disponibilidad de calcio y fsforo para nueva formacin sea y para la prevencin de hipocalcemia e hipofosfatemia sintomticas.
Incrementa la resorcin sea con la consiguiente liberacin de

calcio y fosforo del hueso. Aumenta la absorcin intestinal de ambos.

Activando la enzima adenosinatrifosfatasa dependiente de Ca. Estimula

en las celulas de la mucosa intestinal la sintesis de la calbindina, una proteina que une calcio. Cotransportador Na-P tipo IIb.
Aumenta la reabsorcin tubular renal de calcio.

Calcitonina
Desciende los niveles sanguneos de calcio y fosforo: Inhibir la resorcin sea mediada por osteoclastos y favorece la osteoblastica. Aumentar la excrecin urinaria de calcio y fsforo al inhibir su reabsorcin tubular.

Otras hormonas
Hormonas sexuales: aumentan la absorcin intestinal de

calcio Glucocorticoides: Disminuye la absorcin intestinal de calcio. Somatotropina: aumenta la excrecin de calcio por la orina, pero aumenta an ms la absorcin intestinal. Hormonas tiroideas: Estimula la resorcion osea, directamente o indirectamente (activacion de IL 1 o incrementando la susceptibilidad a la PTH circulante. Disminuye la absorcin intestinal de calcio y favorecen su excrecin urinaria. Insulina: aumenta la formacion osea.

Homeostasis de calcio y fosfato

Disminucin de la concentracin de ion calcio en plasma: Secrecin de PTH secrecin de calcitriol Se recupera el ion calcio a los valores normales El fosfato se incrementa primero y luego disminuye por lo que se mantiene su equilibrio.

Homeostasis de calcio y fosfato

Aumento de la concentracin de ion calcio: Inhibe la formacin de PTH inhibe la formacin de calcitriol. Se impide la abosrcion intestinal y resorcion osea. Se favorece la excrecion urinaria del exceso de calcio (resorcion tubular minima).

Homeostasis de calcio y fosfato

Disminucin de la concentracion de fosfato en plasma. Se estimula la secrecion de calcitriol No se estimula la secrecion de PTH. Absorcion intestinal de calcio y fosfato aumenta. El calcio en exceso se excreta por la orina, y el calcitriol no tiene un gran efecto en su reabsorcin tubular. La ausencia de PTH no inhibe la resorcin de fosfato.

Alteraciones del metabolismo fosfoclcico

Disfuncin intestinal, sea o renal

Alteracin en el control de la secrecin hormonal

Ineficacia de las mismas en los receptores celulares.

Hipercalcemia
Es el aumento del calcio srico por encima de 10,5 mg/dl. Los

sintomas suelen manifestarse con valores sericos > 11.5 mg% Causas frecuentes:
Procesos malignos asociados con reabsorcion osea: Metastasis oseas

de tumores solidos Hiperparatiroidismo: Hiperplasia (casos familiares, MEN), Adenoma. Hipervitaminosis D

Manifestaciones clnicas:
Anorexia, vmitos, debilidad muscular, deterioro intelectual y diabetes

inspida nefrogenica (deshidratacion grave, coma y muerte).

Hipocalcemia
calcio total por debajo de 8,5 mg/dl o bien la disminucin

de la fraccin de Ca inico por debajo de 4,75 mg/dl. Causas:

Baja concentracin PTH: hipoparatiroidismo, postquirurgica Deficiencia nutricional y falta de exposicion solar, Insuficiencia

renal, Insuficiencia hepatica Resistencia tisular a la PTH

Irritabilidad neuromuscular, signo de chvostek signo de

Trousseau. Entumecimiento, hormigueo, calambres, tetania e incluso convulsiones. hipotension, insuficiencia cardiaca, arritmias, prolongacion del QT, fracaso de la digitalizacion.

FSFORO

FOSFORO

FOSFORO

FOSFORO
DISTRIBUCION

FOSFORO
FORMAS PLASMATICAS

FOSFORO
INGESTA DE FOSFORO

FOSFORO
ABSORCION

MECANISMO ABSORCION

ESTIMULO ABSORCION

FOSFORO
FUNCIONES

FOSFORO
INTERVALOS DE REFERENCIA

FOSFORO
HOMEOSTASIS

HIPERFOSFATEMIA

OSTEOMALACIA. OSTEOPOROSIS. ENFERMEDAD DE PAGET.

RAQUITISMO
Es la deficiente mineralizacin secundaria a una concentracin baja de Ca y P en la matriz extracelular que rodea al cartlago y hueso. Afecta sobre todo a los nios,

Raquitismo
Existe un retardo del crecimiento y de la calcificacin

normal del cartlago epifisario. Los osteoblastos secretan colgeno para formar la matriz que luego no se mineraliza. Simultneamente se produce la reabsorcin de hueso y de la matriz por los osteoclastos

 La calcificacin del osteoide depende de la presencia de

niveles adecuados de calcio y de fsforo en el lquido extracelular. Dichos niveles estn influidos por la vitamina D, cuya accin mxima depende de su activacin a travs de las hidroxilaciones mencionadas, y de la hormona PTH

Metabolismo de la vitamina D
La 7- dehidrocolesterol presente en la piel se activa a

colecalciferol por va fotoqumica y se hidroxila en el hgado a 25 hidroxicolecalciferol (calcidiol o 25 OH D) y luego en la corteza renal a 1,25 dihidrocolecalciferol (calcitriol o 1,25 (OH)2 D). Este ltimo es el metabolito activo, cuyas acciones son En el intestino, facilitar la absorcin de calcio y fsforo En el rin, estimular la reabsorcin de ambos; En el hueso, estimular la resorcin sea

PTH PTH ante disminucin de Ca cambios rpidos: 1) Aumenta la resorcin sea 2) Aumenta la reabsorcin de Ca (tbulo distal) 3) Disminuye la reabsorcin de P (tbulo proximal) Cambios a las 24-48 hs: 1-25 diOHD. Vitamina D Aumenta la reabsorcin de Ca y P intestinal Aumnta la resorcin sea Aumenta reabsorcin de Ca y P renal

Caractersticas clnicas

Deformidad de hueso y cartlago Dolor seo Hipotona y debilidad muscular proximal Retraso en la de ambulacin Retardo de crecimiento Tetania, convulsiones (<6m) Mielofibrosis (pancitopenia anemia microctica) Ensanchamiento de suturas craneanas Prominencia frontal Aplanamiento posterior de crneo Ensanchamiento de muecas Deformidad de trax Marcha de pato Erupcin dentaria atrasada La forma de presentacin del raquitismo depender de la edad de presentacin del mismo:

RAQUITISMO CLASIFICACION
Carencial

Vitamino D dependiente
Vitamino D resistente Hipofosfatmico.

Raquitismo carencial
Se presenta a edad temprana

Con una intensidad variable de acuerdo al grado de

dficit vitamnico. Se caracteriza por: Un valor normal o levemente disminuido del calcio srico Hipofosfatemia Incremento de la fosfatasa alcalina El nivel de 25 hidroxicolecalciferol est descendido El nivel de la hormona paratifoidea (PTH) aumentado.

Raquitismo vitamina D dependiente tipo I

Resulta de una deficiencia gentica en la enzima que convierte el

calcidiol en calcitriol en el rin por un dficit de la enzima 1 alfa hidroxilasa. La herencia es autosmica recesiva el gen se sita en el cromosoma 12. Las alteraciones clnicas y de laboratorio son ms severas que las del raquitismo carencial, presentan: Hipocalcemia grave Concentracin de fosfato variable (normal o levemente descendido) Elevacin de la fosfatasa alcalina y de la PTH. La dosificacin de 1,25 (OH)2 D srica muestra valores muy descendidos o aun inexistentes los niveles de 25 OH D son normales o elevados.

Raquitismo vitamina D dependiente tipo II o defecto del receptor o raquitismo vitamina D resistente
Se debe a un defecto heredado en forma recesiva

a nivel del receptor del calcitriol. La mitad de los pacientes presentan alopecia. Cursan con alteraciones similares a las del grupo anterior pero con niveles de 1,25(OH)2 D muy elevados en sangre.

Raquitismo hipofosfatmico familiar

Consiste en un defecto a nivel renal para reabsorber suficiente

fosfato. Se evidencia a partir de los 6-10 meses de edad, en que los niveles de fsforo descienden por debajo de 3,5 mg%. Cursa con calcemia normal sin hiperparatiroidismo. Se trata de un defecto en el transporte tubular proximal de fosfato y de la 1 alfa hidroxilacin renal de la vitamina D. Se transmite en general como un rasgo dominante ligado al X, pero tambin hay casos autosmicos recesivos o dominantes.

OSTEOMALACIA
Enfermedad sea generalizada caracterizada por un dficit en la mineralizacin de la matriz sea. Caractersticamente encontramos una elevada tasa de formacin de matriz sea asociada; de hecho, en condiciones normales el volumen es menor del 5% y en la osteomalacia va a superar el 25% llegando hasta el 75%.

Fisiopatologia
Para la adecuada mineralizacin sea se requieren sales

de calcio y fosfatos que van a determinar la formacin de los cristales de hidroxiapatita.

De este modo es imprescindible un adecuado aporte de

cada uno de estos elementos para la normal mineralizacin de la matriz sea y cualquier circunstancia que pueda determinar un menor aporte externo o sntesis, disminuya la absorcin, o aumente la excrecin; segn el caso, va a interferir en el normal desarrollo de este proceso de osificacin.

Clasificacin etiopatognica de las osteomalacias

Por dficit o inadecuada funcin de la vitamina D

Nutricional. Escasa exposicin solar. Alteraciones de la absorcin (patologa gastrointestinal). Alteracin en la hidroxilacin heptica (anticonvulsivos). Dficit de protena transportadora (sndrome nefrtico). Alteraciones en la hidroxilacin renal Resistencia perifrica a la vitamina D Por fallo renal (osteodistrofia renal)
Hipofosformicos Idioptico familiar. Adquirido. Acidosis tubular. Osteomalacia oncognica Hipercalcirica.

Manifestaciones clnicas
Raramente nos encontraremos con una clnica

florida de osteomalacia
Cuando aparecen sntomas lo ms habitual es la

aparicin de un dolor seo mal definido (huesos largos, costillas y pelvis) que aumenta a la presin o la carga y que puede empeorar por la noche. Por su parte, el dficit de vitamina D suele asociar con frecuencia una miopata El tercer sntoma que aparece con frecuencia son las mialgias de predominio en cintura pelviana,

Manifestaciones analticas
Aunque puede cursar sin alteraciones analticas, lo ms

frecuente es que asocie con alguna de las siguientes:

Elevacin de la fosfatasa alcalina. Hipocalcemia.. Hipofosfatemia secundaria a la elevacin de la PTH. Disminucin de los niveles de vitamina D. Elevacin de la fosfatasa cida tartrato resistente, como expresin del hiperparatiroidismo.

OSTEOPOROSIS
La osteoporosis se ha definido como: una enfermedad sistmica del esqueleto, caracterizada por una baja masa sea y un deterioro de la microarquitectura del tejido seo, que producen un aumento de la fragilidad del hueso y el consecuente incremento del riesgo de fracturas.
La OMS ha propuesto una definicin basada en la densidad mineral sea, cualidad fcilmente cuantificable, aceptando el diagnstico de osteoporosis en los casos en que la densidad mineral sea es igual o menor a 2,5 desviaciones estndar inferior a la media encontrada en columna, caderas o muecas de mujeres adultas, jvenes y sanas.

TEJIDO SEO

Orgnica, constituida en ms del 90% por fibras de colgeno tipo I, que se agrupan en forma especializada Matriz sea para originar la "matriz sea" u osteoide. Inorgnica, representada por cristales de calcio y fsforo, conocidos como hidroxiapatita Clulas [Ca10(PO4)6(OH)2].

Causas
Falta de tensin fsica sobre los huesos como consecuencia de la inactividad. Malnutricin profunda que no permite la formacin de una matriz proteica suficiente. Falta de vitamina C, necesaria para la secrecin de sustancias intercelulares por todas las clulas, incluyendo la formacin de osteoide por los osteoblastos. Falta de secrecin de estrgenos en la posmenopausica, debido a que los estrgenos tienen una actividad estimulante de los osteoblastos. Edad avanzada , en la que la hormona de crecimiento y otros factores estimuladores del crecimiento son mas reducidos , adems del hecho de que muchas de las funciones del anabolismo proteico son escasas, de forma que no se puede depositar satisfactoriamente la matriz osea. Sndrome de Cushing, debido a que las cantidades de glucocorticoides secretados en esta enfermedad reducen la actividad osteoblastica.

FISIOPATOLOGA
La fisiopatologa de la osteoporosis es un desequilibrio entre la reabsorcin sea y la formacin sea. En la osteoporosis, la reabsorcin sea tiene lugar en mayor medida que la formacin sea, de modo que se produce un balance negativo con una prdida neta de hueso y un creciente riesgo de fracturas, lo que ocasiona deformidades y dolor crnico. El desequilibrio entre la formacin sea y la reabsorcin sea podra producirse como resultado de uno o de una combinacin de los siguientes factores: Aumento de la reabsorcin sea dentro de una unidad de remodelacin. Reduccin de la formacin sea dentro de una unidad de remodelacin

MANIFESTACIONES CLINICAS
La osteoporosis se denomina la enfermedad silenciosa porque la prdida sea en s no provoca ningn sntoma. Los pacientes pueden estar asintomticos durante aos, hasta que comienzan a producirse las fracturas. La mayor parte del dolor crnico caracterstico de la osteoporosis es el resultado de las fracturas, que se pueden desarrollar despus de un traumatismo mnimo, desapercibido o inexistente.

Finalmente, las mltiples fracturas torcicas por compresin provocan

cifosis dorsal, con una exagerada lordosis cervical (joroba de viuda). El estrs anormal en los msculos espinales y los ligamentos ocasiona un dolor crnico, El dolor de espalda asociado con las fracturas vertebrales es uno de los factores ms importantes de deterioro de la calidad de vida.

ENFERMEDAD DE PAGET (OSTEITIS DEFORMANTE)

Proceso crnico caracterizado por reas focales de reabsorcin sea acompaadas de un aumento en la actividad osteoblstica. Probablemente la enfermedad resulta de la actuacin de un factor exgeno (presumiblemente vrico) en individuos genticamente predispuestos. Poco frecuente antes de los 55 aos, aumenta su prevalencia con la edad y ms comn en el varn que en la mujer.

Manifestaciones clnicas:

Fases:
Fase osteolitica: Inicialmente, la proliferacin y la hiperactividad funcional de los

osteoclastos predominan sobre la actividad osteoblstica.

Fase mixta: A continuacin, se activan los osteoblastos, que sintetizan la nueva

matriz sea.
Fase esclerotica: Predomina la osteoformacin.

intensidad del proceso

fibras de colgeno se disponen desordenadamente forma

huesos ms blandos y tienden a deformarse

tejido seo primitivo de tipo plexiforme, muy vascularizado y de menor resistencia, aumentando la incidencia de fracturas

exceso de formacin

hueso aumente de tamao

facilitar el desarrollo de artrosis

puede determinar compresiones de estructuras vecinas

 Guyton y Hall. Tratado de fisiologa mdica. Decimoprimera edicin.

Madrid, espaa: editorial elsevier; 2006. http://www.intramed.net/UserFiles/Files/Titania_Pasqualini.PDF http://www.sup.org.uy/Archivos/adp77-2/pdf/adp77-2_13.pdf http://www.salud.com/salud-femenina/osteopenia--el-umbral-laosteoporosis.asp http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=1 3097332&pident_usuario=0&pident_revista=4&fichero=4v26n01a130 97332pdf001.pdf&ty=100&accion=L&origen=doymafarma&web=www .doymafarma.com&lan=es http://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2070_III.pdf