Tuberculosis Infantil

CARLOS SANTILLAN RAMIREZ HOSPITAL SAN BARTOLOME PROFESOR AUXILIAR UNMSM

TUBERCULOSIS
La tuberculosis (TBC) representa un importante problema de salud pblica, especialmente en pases en desarrollo y en bolsas de pobreza o marginacin de pases desarrollados.

SITUACION DE LA TBC EN EL PERU

Tasa de morbilidad

155.5 X 100,000

Tasa de incidencia

133.5 x 100,000

SITUACION DE LA TBC EN EL PERU

Los departamentos que poseen las

incidencias mas altas son: *Lima Callao *Ica *La Libertad *Loreto *Madre de Dios *Moquegua *Tacna *Ucayali

SITUACION MUNDIAL (En la dcada de los 90)

Se estima 1,700 millones de personas

infectados por el M. tuberculosis Anualmente enferman unos 8 millones de personas. El 95% se da en los pases en desarrollo. Mueren aproximadamente 3 millones de enfermos de TBC

SITUACION MUNDIAL
En los pases en vias de desarrollo

se estima que cada ao ocurren 1.3 millones de casos y 450,000 muertes de TBC en nios menores de 15 aos.

Un asunto de blancos, con un futuro negro.

TBC INFANTIL
EL RIESGO O PROBABILIDAD DE

DESARROLLAR LA ENFERMEDAD EN SUJETOS INFECTADOS VARIA EN FUNCIN DE LA EDAD, SIENDO MUY ELEVADO EN LOS PRIMEROS DOS AOS DE VIDA

TBC INFANTIL - INFECCION

EN LOS PRIMEROS 10 AOS

DESPUES DE INFECCION POR EL MYCOBACTERIUM TBC EL RIEGO DE PRESENTAR TBC ES DE UN 5 A 10%. EN MENORES DE 4 AOS PUEDE LLEGAR HASTA 20-25%.

TBC INFANTIL - INFECCION

EN LOS PAISES EN VIAS DE DESARROLLO

CON ELEVADA ENDEMIA DE TBC, LA PREVALENCIA DE INFECCION EN NO VACUNADOS CON BCG ES DE: (aproxim.) 10-20% EN LOS NIOS DE 10 AOS Y DE UN 20% A LA EDAD DE 14 AOS. EN EL PERU LA PREVALENCIA DE INFECCION TBC EN NIOS DE EDAD ESCOLAR ES DE 12-24%.

EVOLUCIN DE LA INFECCION TBC

BACILO TBC

MACROFAGOS

CURACION SIN

PROGRESION LOCAL INFECCION Y DISEMINACIONES

DESARROLLO DE INMUNIDAD CELULAR E HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA

CONTROL DE LA INFECCION

PROGRESION A ENFERMEDAD PRECOZ O TARDIA

CONDICIONES PARA EL PASO DE INFECCION A ENFERMEDAD

VIRULENCIA DE LOS BACILOS CANTIDAD DE BACILOS CONDICIONES DEL HUESPED:

Edad,factores genticos, desnutricin, alcoholismo, infecciones virales-SIDA, asociacin de otras enfermedades, tratamientos inmunosupresores.

BUSQUEDA Y CAPTACION DE CASOS

PASIVA

*Por ser sintomtico respiratorio *Por tener familiares con TBC ACTIVA *Contactos de un caso ndice *Portadores y enfermos con SIDA *Nios con tratamiento inmunosupresor y/o corticoides.

DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE TOLEDO

Bacteriolgico: Aislamiento de M. Tbc (7 puntos) Anatomopatolgico: Granuloma especfico (4 ptos)

Inmunolgico: PPD mayor 10 mm (3 puntos)

Radiolgico: Patrn sugestivo de TBC (2 puntos) Clnico: Sintomatologa sugestiva de TBC (2 ptos) Epidemiolgico: Contacto TBC en su medio (2ptos)

CRITERIOS DE TOLEDO
2 puntos

: 2 a 4 puntos:

no existe TBC posible TBC, debe continuarse el estudio. 5 a 6 puntos: probable TBC, justifica prueba terapetica. 7 o ms puntos: diagnstico seguro

CRITERIOS DE TOLEDO
LOS PARMETROS

SENSIBILIDAD:

ENTRE 70 Y 90% ESTUDIOS REALIZADOS EN CHILE, MEXICO, INDIA Y PERU.

MAS SUBJETIVOS Y POR TANTO MENOS ESPECIFICOS SIEMPRE DEBEN ESTAR SUJETOS A LA EXPERIENCIA DEL MEDICO QUE REALIZA EL ESTUDIO Y A LA CALIDAD TECNICA DE LAS PRUEBAS.

TUBERCULOSIS
Infeccin tuberculosa:
contacto con el bacilo, demostrado por la positividad de la prueba de la tuberculina, sin evidencia de enfermedad clnica. Despus de la infeccin puede desarrollarse inmediatamente enfermedad TBC, aparecer aos ms tarde o no hacerlo nunca.

Enfermedad tuberculosa: infeccin demostrada por positividad tuberculnica o bacteriologa, junto a signos o sntomas clnicos diagnosticables. Los ndices para valorar el problema de la TBC en una poblacin determinada, usando la positividad tuberculnica como variable, son: Incidencia anual de infeccin: nmero de nuevas infecciones que se producen cada ao en una comunidad. Permite conocer la capacidad de transmisin del bacilo en esa poblacin. Prevalencia de la infeccin: porcentaje de infectados a una edad o en una poblacin determinada.

Riesgo anual de infeccin (RAI): Probabilidad que tiene de ser infectado o reinfectado un individuo de una edad determinada, en una comunidad concreta, durante un ao natural. El descenso anual del RAI permite valorar la efectividad de las medidas de control que se llevan a cabo. El nio suele adquirir la tuberculosis por exposicin a un adulto bacilfero. El mximo riesgo de infeccin tras exposicin se d en menores de 5 aos, en los que es ms frecuente la diseminacin hematgena (especialmente en lactantes), y adolescentes.

La primoinfeccin en nios suele ser asintomtica, pero el 10% desarrollar enfermedad: - Pulmonar, por progresin, complicacin o reactivacin (incluso muchos aos despus) de la infeccin primaria. - Extrapulmonar, por diseminacin desde la primoinfeccin o desde un foco secundario, sobre todo el primer ao y los 5 siguientes a la infeccin. La ms frecuente es la adenitis y las ms graves la TBC miliar y meningitis.

DETECCIN DE LA INFECCIN TUBERCULOSA. PRUEBA DE LA TUBERCULINA Demuestra la existencia de la inmunidad celular (reaccin tipo IV) que aparece 2-10 semanas tras la primoinfeccin. Se utiliza PPD. La dosis se mide en unidades de tuberculina (UT). Se emplea actualmente PPD RT-23, 2 UT/0,1 ml (hasta hace poco PPD CT-86, 5 UT/0,1 ml). Ambas son equivalentes a 5 UT patrn PPD-S (OMS 1952). Se debe conservar en la oscuridad a 4C e inyectar antes de 30 minutos despus de cargada la jeringa

Intradermorreaccin de Mantoux
Se inyecta 0,1 ml. de solucin de PPD, intradrmica, en la cara anterior del antebrazo, con jeringa de insulina, de plstico, y aguja de bisel corto. Debe producirse una ppula visible y no debe sangrar. Se recomienda retrasar algo la retirada de la aguja para minimizar la prdida de antgeno. Se lee a las 72 horas (48-96), palpando y midiendo el dimetro transversal de la induracin que presente. No del eritema, que carece de significacin. Se considera positiva una induracin superior a 10 mm. En infectados por VIH cualquier induracin se considera positiva.

En vacunados con BCG se considera positiva a partir de 15 mm. y dudosa de 5 a 14, salvo contacto conocido con bacilfero, en cuyo caso se considera positiva a partir de 5 mm. La presencia de vesiculacin o necrosis son tambin criterio de infeccin (est o no vacunado con BCG). Existen falsos positivos y negativos Un viraje tuberculnico reciente supone infeccin tambin reciente, implica alto riesgo de desarrollar enfermedad TBC y obliga a buscar individuos bacilferos entre los contactos.

TBC PRIMARIA
Prdida o no aumento de peso, tos

persistente (mayor de 2 semanas), fiebre, eritema nodoso. PPD positivo Rx: presencia de complejo primario Formas progresivas locales:aislamiento del bacilo a partir de muestras obtenidas.

MENINGITIS TBC
Sindrome meningeo de instauracin

solapada, con ocasional afectacion de los nervios oculares. Rx: complejo primario, ocasionalmente patrn miliar. LCR: linfocitosis, glucosa disminuda, protenas elevadas, ADA elevado. PPD puede ser positiva o negativa

TBC MILIAR
Sintomas y signos de dificultad

respiratoria. Radiologa de trax: patrn miliar tpico. Fondo de ojo: presencia de tubrculos coroideos. Signos de diseminacin: Meningitis, etc. PPD puede ser positiva o negativa

TBC POST-PRIMARIA
Signos clnicos respiratorios de evolucin

prolongada. Rx de trax: ndulos pulmonares, infiltrados o presencia de cavernas (poco frecuente en nios) Bacteriologa: aislamiento del BK en el esputo o aspirado gstrico, por microscopia yo cultivo. PPD positivo.

TBC PLEURAL
Derrame pleural: exudado

serofibrinoso con presencia de linfocitos. PPD positiva Biopsia pleural: granulomas TBC ADA elevada Aislamiento del BK en el cultivo.

TBC EXTRAPULMONAR
Clnica sugestiva segn rgano

afectado y/o imgenes radiolgicas. PPD positiva Anlisis histolgico de las lesiones o exmen bacteriolgico del material purulento cuando lo haya.

USO DE CORTICOIDES EN TBC INFANTIL

MEC TBC TBC DE LAS SEROSAS

TBC MILIAR
TBC ENDOBRONQUIAL

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
ESTADO DE SALUD ESTA

COMPROMETIDO FORMAS GRAVES (MILIAR, MENINGEA) ESTADOS DE DESNUTRICION REACCIONES ADVERSAS A LOS FRMACOS GRAVES PROBLEMAS SOCIALES QUE PONGAN EN PELIGRO LA SALUD DEL NIO

FACTORES QUE AGRAVAN EL PRONSTICO

Diagnostico tardo
Resistencia bacteriana Malos esquemas de

Asociacin con

tratamiento Insuficiente cooperacin del paciente Desnutricin y alcoholismo

enfermedades debilitantes Condiciones que disminuyen la inmunidad celular Edades extremas

PREVENCIN :

Las medidas preventivas en relacin a la TBC incluyen: -Evitar el contacto con individuos con infeccin activa. -Quimioprofilaxis. -Vacuna con BCG a la poblacin de alto riesgo. -Mejorar las condiciones socioeconmicas y sanitarias. La disminucin de la exposicin a TBC se lograra reduciendo el nmero de enfermos mediante: - Bsqueda de infectados y enfermos en grupos de riesgo. - Sospecha clnica en individuos de la poblacin general.

En ambos casos se efectuar el diagnstico y tratamiento adecuados, y se proceder a su aislamiento mientras sean contagiosos. La TBC es una enfermedad de declaracin obligatoria individualizada y nominal.

Grupos de riesgo Infeccin por VIH o sujetos de alto riesgo para esta infeccin. Individuos con otro tipo de inmunodeficiencia o inmunosupresin. Contactos ntimos o frecuentes con bacilferos, sobre todo de reciente diagnstico.

Convertores tuberculnicos recientes. Minoras tnicas en situacin socioeconmica precaria. Sujetos institucionalizados (prisiones, asilos, etc.) Personas con mayor riesgo de adquirir TBC o que, si la contraen, tienen ms posibilidad de transmitirla (personal sanitario o de guarderas, maestros, etc.). ESTUDIO DE CONTACTOS: El estudio de los contactos de cualquier caso ndice, ya sea un enfermo o una primoinfeccin, puede permitir el diagnstico de otros enfermos o infectados..

Hasta el 50% de contactos ntimos de un bacilfero pueden estar infectados Todo viraje conocido debe seguirse de estudio radiolgico del paciente y bsqueda de TBC en sus contactos, ya que el nio suele adquirir la TBC por exposicin a un adulto infec-tante. QUIMIOPROFILAXIS a) QP primaria Pretende prevenir la infeccin en un individuo sano PPD(-), expuesto de forma estrecha o continuada a un bacilfero. Estara indicada a cualquier edad y resulta obligada en los nios.

En los menores de 5 aos, que tienen el mximo riesgo de infectarse tras la exposicin, se recomienda adems la separacin del foco TBC durante las primeras semanas de la QP. Se administra isoniazida, a 10 mg/Kg/da, con un mximo de 300 mg/da, en dosis nica por la maana en ayunas, hasta 2-3 meses despus de que cese el contacto con el enfermo o de que ste deje de ser contagioso (por 6 meses). Se repite el PPD en ese momento, suspendindose la quimioprofilaxis si sigue siendo negativo. Si se ha positivizado (infeccin), se har una radiografa de trax.

Si sta resulta normal, se continuar como en la quimioprofilaxis secundaria. Si es patolgica o aparece clnica de TBC (enfermedad), deber completarse el estudio y administrar quimioterapia. b) QP secundaria Pretende prevenir la aparicin de enfermedad en un sujeto infectado, PPD(+), tras descartar la presencia de enfermedad activa. El mximo riesgo de pasar de infectado a enfermo se da en los nios, los adolescentes, los que han adquirido la infeccin recientemente y los que tienen deprimida la inmunidad celular.

Sus indicaciones incluyen: PPD (+) hasta 20 aos. PPD (+) hasta 35 aos si tienen contacto estrecho con un bacilfero o factores de riesgo sociales o profesionales. Convertores recientes. Infectados por VIH o usuarios de drogas por va parenteral. Patologa de base con riesgo aumentado de desarrollar enfermedad TBC. Se usa tambin isoniazida a 5 mg/Kg/da, con un mximo de 300 mg/da, durante 6 meses.

En infectados por el VIH, la quimioprofilaxis secundaria se prolonga hasta 12 meses. Existir a menudo la duda de si se est tratando con monoterapia una TBC inadvertida. Antes de comenzar se debe estar seguro de no hallarse ya ante un enfermo. No es una situacin urgente y antes deben completarse los estudios pertinentes. Los nios no precisan pruebas hepticas ni antes ni durante la quimioterapia, salvo hepatopata previa o signos de toxicidad.

Tabla 1. PPD. Falsos negativos TBC muy aguda o grave Malnutricin Inmunodeficiencia (includo VIH) Inmunosupresin Neoplasia Virosis (sarampin, varicela...) Recin nacidos Ancianos Hasta 2 meses tras primoinfeccin Almacenamiento incorrecto Tcnica incorrecta

Tabla 2. PPD. Falsos positivos Infeccin por micobacterias atpicas Vacunacin BCG previa Infeccin del punto de inyeccin Sangrado en el punto de inyeccin Errores en la preparacin Errores en la tcnica

Se acepta una elevacin de transaminasas hasta 5 veces los valores normales, antes de suspender la isoniazida. Es importante el control regular en la consulta, interrogando sobre cumplimiento, toxicidad o clnica de TBC, y reforzando la importancia de completar la quimioprofilaxis.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE STEGEN Y TOLEDO

AISLAMIENTO DEL BAAR GRANULOMA ESPECIFICO PPD MAYOR DE 10 mm ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO RADIOGRAFIA SUGESTIVA CUADRO CLINICO SUGESTIVO
0-2 3-4 5-6 7 o ms

7 PUNTOS 4 PUNTOS 3 PUNTOS 2 PUNTOS 2 PUNTOS 2 PUNTOS

NO ES TBC DEBE INVESTIGARSE FACTIBLE, AMERITA PRUEBA TERAPEUTICA DIAGNOSTICO DE CERTEZA.