Las infecciones de transmisin sexual Dnde estamos? Qu hacer?

Dr. Luis Cullar Ponce de Len.

Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Epidemiologa Clnica. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Universidad Nacional Federico Villarreal.

Las infecciones de transmisin sexual (ITS)

Las conocemos hace mucho. La epidemia del VIH/SIDA ha hecho que las miremos nuevamente. Antes venreas... luego ETS (enfermedades de transmisin sexual), menor estigma, directo al grano. Recientemente ITS= infecciones de transmisin sexual, hace notar

que no siempre llevan a enfermedad = sntomas.

ETS=ITS trminos intercambiables.

Por qu son importantes las ITS?

Las ITS son una epidemia mundial. Cada segundo se infectan al menos 10 personas con alguna ITS. 340 millones de casos nuevos de ITS curables por ao. ETS virales activas o latentes: BILLONES de casos: virus del papiloma humano (VPH) , herpes. Enfermedades emergentes y reemergentes: sfilis y gonorrea (resistencia). Se asocian a serias complicaciones.

Por qu son importantes las ITS?

Impacto social, econmico y de salud. Se encuentran entre las 5 razones ms importantes de bsqueda de servicios de salud en pases en desarrollo. ITS: la segunda causa de prdida de aos de vida saludable en mujeres de 15-45 aos despus de morbi-mortalidad materna.

Magnitud de las ITS en el Per

Encuesta nacional puerta por puerta de comportamientos y prevalencia (muestras biolgicas) en ms de 15,000 hombres y mujeres jvenes sanos entre 18-29 aos.
1-2 de cada 100 hombres y mujeres tienen sfilis. 1-2 de cada 100 hombres y mujeres tienen gonorrea. 1 de cada 12 mujeres tiene clamidiasis. 4 de cada 100 varones tienen clamidiasis. 1 de cada 12 mujeres tiene tricomoniasis. 2-3 de cada 10 mujeres tienen vaginosis bacteriana. 2-3 de cada 10 hombres o mujeres tienen herpes-2.

MUCHOS SIN SABERLO, SIN SINTOMAS

ENCUESTA PREVEN www.proyectopreven.org)

El Iceberg de las ITS

SINTOMTICOS

ASINTOMTICOS

ITS en reas rurales-Per

Poblacin T. pallidum 4.2% 3.8% 4% 0% 4.2% 0% 0% T. vaginalis Cervicitis 8% 3.8% 2.5% 26% 34% 14% 21% 21% 18% 40% 28% 36% 28% 40% 28% 44% VB 22% 29% 17% 43% 39% 30% 38% 56%

Pucallpa Tarapoto Ayacucho Puno Aymara Puno Quechua Ancash Huarcavelica Julcan (Trujillo)

Garca et al, 2003. Mujeres de clubes de madres

ITS y VIH
ITS centinela de conductas de riesgo que anteceden y
acompaan la diseminacin del VIH. Las ITS aumentan el riesgo de transmisin del

VIH/SIDA.
Intervenciones que controlan las ITS, disminuyen la incidencia de VIH en poblaciones (Mwanza 1995).

ITS y VIH
Un estudio en Mwanza, Tanzania demostr que mejorando el manejo sindrmico de las ITS en servicios de salud de primer encuentro se disminuy de manera significativa la transmisin de VIH. Esta reduccin del 40% represent la prevencin de 254 nuevas infecciones por VIH. Esta intervencin demostr que el tratamiento de las ITS es una importante estrategia de prevencin de infeccin por VIH en la poblacin general.
Lancet 1995, 346:530-36

Qu influencia la transmisin de las ITS y VIH en el Per?

Factores de comportamiento
Tener ms de una pareja sexual o parejas que tienen otras parejas
En Per los varones tienen en promedio 3 parejas sexuales comparado con mujeres (1). 33% de los varones y 6% de mujeres reportan que su ltima pareja fue casual. 44% de los varones reportan haber tenido RS con TS y 65% sin condn. 12% de los varones han tenido RS con HSH.
ENCUESTA PREVEN www.proyectopreven.org)

Qu influencia la transmisin de las ITS y VIH en el Per?

No usar condn
89%de mujeres y 76% de varones con parejas casuales. 65% no usan condn con trabajadoras sexuales. 67% no usan condn con HSH.

ENCUESTA PREVEN www.proyectopreven.org)

Qu influencia la transmisin de las ITS y VIH en Per?

Factores sociales
Fracaso en tener sexo seguro (no usar condn), por desconocimiento, acceso limitado, razones culturales, religiosas. Demoras en el tratamiento: acceso limitado a servicios, drogas escasas o costosas. No cumplimiento del tratamiento por costo, desconocimientos, desconfianza. No se trata a las parejas.

Control de las ITS

Objetivos
Interrumpir la propagacin de las ETS. Prevenir que se desarrolle la enfermedad, complicaciones y secuelas. Reducir el riesgo de infeccin por VIH.

Estrategias para la reduccin de las ITS y el VIH

Ro = b
Tasa de propagacin de ETS-VIH

c
Tasa de recambio de parejas sexuales

D
Duracin de la infecciosidad

Eficiencia de la transmisin

Promocin y provisin de condones

Cambio de conductas ( del nmero de parejas)

Diagnstico y tratamiento precoz y adecuado

Qu hacer?
Es necesaria una estrategia que permita:
Ofrecer diagnsticos y tratamiento adecuados y oportunos, de fcil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer encuentro y en la primera consulta, dado que es reducida la posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior...

Manejo Sindrmico
Propuesto por la OMS Se basa en la identificacin y tratamiento de un problema, que es el sndrome que motiva la bsqueda de atencin en un establecimiento de salud.

Qu es un sndrome? Sntomas/signos que pueden ser causados por uno o ms agentes etiolgicos.
Busca ofrecer diagnsticos y tratamiento adecuados y oportunos, de fcil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer encuentro haciendo uso de los recursos de laboratorio cuando estn disponibles, PERO SIN CONDICIONAR NI RETARDAR LA DECISION TERAPUTICA.

Sndromes de ITS
Sndrome de descarga uretral. Sndrome de lcera genital. Sndrome de flujo vaginal. Sndrome de dolor abdominal bajo.

Pus o lquido por el pene a veces con ardor al orinar (Descarga uretral)

Descarga uretral
Representa uretritis o inflamacin de la uretra. Es la ITS ms frecuente en los hombres. Se acompaa de ardor y/o dolor al orinar y a veces picazn uretral.

Cmo es el lquido que sale por el pene?

Como pus o moco. Claro, blanquecino, o amarillo verdoso. Abundante o escaso.

SINDROME DE DESCARGA URETRAL

PACIENTE CON QUEJA DE DESCARGA URETRAL (SECRECIN POR EL PENE)

Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidiasis. Informar. Brindar consejera ITS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Referir para el tratamiento de contactos (parejas sexuales). Regresar si fuera necesario.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE DESCARGA URETRAL

Ciprofloxacina de 500mg va oral en dosis nica ms Azitromicina 1g va oral en dosis nica (o Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das)

Qu es la lcera genital ?

59%

Definicin: lesiones ulcerativas en los genitales causada por una ITS usualmente herpes, sifilis o chancroide.

Llagas o lceras en los genitales (vulva o vagina)

Llagas o lceras en los genitales

Muy difcil diferenciar las causas.
Causas ms comunes:
Sfilis Herpes genital Chancroide

Etiologias de UG: Per

43%
Herpes-2

HSV-2 None Syphilis Chancroid

Sanchez J et al. Sex Transm Dis 2002;29:559

Vesculas por herpes genital

Sifilis

CDC

Ulceras por chancroide

CDC

Paciente con queja de Ulcera Genital

SINDROME DE ULCERA GENITAL

Probable diagnstico de Herpes. Tomar prueba de RPR para Sfilis. Dar tratamiento para sfilis si el resultado es reactivo.

Se objetiva presencia de vesculas agrupadas?

SI

NO
Dar tratamiento para Sfilis y Chancroide. Tomar prueba de RPR para Sfilis. Informar. Brindar consejera ITS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Referir para el tratamiento de contactos. Regresar en 7 das.

Si hay vesiculas presentes, trate para herpes.

Aciclovir 400 mg 3 veces al dia por 7 das. Consejeria para reducir el riesgo y educar. Ofrezca prueba de VIH. Provea condones. Que el paciente regrese en 7 dias si los sintomas persisten.

Terapia antiviral para herpes

Controla parcialmente sntomas y signos. Reduce la transmisin a la pareja. Puede reducir el riesgo de transmisin de VIH.

Por lo tanto es razonable ofrecer tratamiento siempre que sea posible.

TRATAMIENTO DEL SNDROME DE LCERA GENITAL

Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular, la mitad de la dosis en cada glteo ms Ciprofloxacina de 500 mg va oral en dosis nica.

Descenso o flujo vaginal anormal

El flujo vaginal normal o humedad de la vagina

Deriva de la transudacin de fluidos del epitelio vaginal + secreciones de las glndulas de Bartholino, Skene, endometriales, trompas de Falopio y crvix. Constituido por agua, electrlitos y glucosa, con ph< 4.5 favorece crecimiento de lactobacilos inhibiendo el crecimiento de otros.

Descenso o Flujo vaginal fisiolgico (normal)

Durante y despus de la actividad sexual. Antes y durante la ovulacin. Durante el embarazo y la lactancia.

Cuando pensar el descenso vaginal anormal

Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso. Irritacin o picazn de la vulva.

Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales, dolor de vientre bajo, o periodos menstruales irregulares.
Representa vaginitis o inflamacin de la vagina.

No todos son ITS, pero se pueden acompaar de una ITS.

A veces puede ser la forma como se presenta una infeccin del tero (gonorrea, clamidia o herpes).

EXPERIENCIA NACIONAL

(Campos et al, mujeres con flujo vaginal en 1er nivel de atencin en Lima).

Infeccin Infeccin cervical N. gonorrhoeae C. trachomatis Infeccin vaginal C. albicans T. vaginalis Vaginosis bacteriana

No. Positivo/Total 33/602 1/602 32/602 281/601 82/601 55/602 196/600

% 5.5 0.2 5.3 46.8 13.6 9.1 32.6

Tratamiento para vaginitis

Metronidazol 2 gm (4 tab juntas ) en dosis nica.
( si hay prurito adicionar clotrimazol 500 mg tableta vaginal dosis nica o equivalente)

Tratamiento para vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candida.

Sindrome de Dolor abdominal bajo

Representa infeccin de los rganos internos de la mujer (tero, trompas, ovarios, peritoneo) causada por bacterias que ascienden desde la vagina y se conoce como:
Enfermedad Inflamatoria Plvica.

La EIP es muy seria, puede causar peritonitis, absesos intrabdominales, sepsis y muerte. Complicaciones asociadas a cicatrices (embarazos ectpicos, infertilidad). La EIP pueden ser causada por gonorrea, clamidia o sobrecrecimiento de bacterias (anaerbicas).

Sntomas de Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP)

Dolor abdominal bajo.

Descenso o flujo vaginal anormal.

Fiebre. Transtornos menstruales. Dolor con las relaciones sexuales.

Paciente mujer con queja de Dolor Abdominal Bajo Exmen ginecolgico con espculo y bimanual

SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

es la paciente: gestante o purpera o con aborto o con retraso menstrual o sangrado vaginal no menstrual o tiene rebote o abdomen tabla o masa anexial?

NO

Tiene temperatura mayor de 38 C o dolor a la movilizacin del crvix o descenso vaginal?

NO

Si persiste el dolor reevaluar en 48 - 72 horas

SI

SI
Referir para hospitalizacin

Dar tratamiento para EPI. Informar Brindar consejera ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Referir para el tratamiento de contactos. Regresar en 48 a 72 horas para reevaluacin.

TRATAMIENTO DEL SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

(Enfermedad Inflamatoria Plvica) Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica, ms

Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 14 das

ms Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas durante 14 das

Las 4 Cs
Consejera.

Cumplimiento del tratamiento.

Contactos (tratamiento de pareja(s)). Condones.

Mensajes para las personas con ITS

Contrajo su enfermedad a travs de un contacto sexual. Si las ETS no se tratan pueden tener complicaciones. No debe tener relaciones sexuales hasta estar totalmente curado y su pareja haya sido tratada, porque sino puede contagiarse otra vez. Debe consultar con un mdico, discutir la importancia de cumplir con el tratamiento y regresar a consulta sino hay mejora. Dar informacin sobre prcticas sexuales ms seguras incluyendo el uso del condn. Informar sobre el peligro o riesgo de adquirir el virus del SIDA (VIH).

Importancia de encontrar a los contactos (Pareja sexual)

Riesgo de contagiarse otra vez por la misma pareja que puede tener la enfermedad sin saberlo. Riesgo de complicaciones en al pareja (infertilidad, etc.). Todas las parejas sexuales (contactos) deben recibir tratamiento.

Prevencin en ITS
Cada uno elige su opcin
Abstinencia (retraso del inicio de RS). Ser mutuamente fieles. Usar condn en todas las RS, especialemente con parejas casuales.

Se debe promover el uso del Condn como forma de prevencin de las ITS y el SIDA.
Dos puntos importantsimos son:
Usarlo siempre que se tengan relaciones sexuales. Hacerlo correctamente.

GRACIAS
lcuellar@inen.sld.pe fcuepaz@infonegocio.net.pe