Hipoglicemia Neonatal

- Resumen -

Introduccin
La glucosa plasmtica del feto es 60-80% de la glucosa materna. Los depsitos de glucgeno son recin formados hacia el ultimo mes del tercer trimestre. El feto tiene capacidad limitada para convertir el glucgeno a glucosa y depende de la placenta para cumplir sus requerimientos energticos.

Introduccin
Hacia el nacimiento, el clampaje del cordn representa el cambio de una fuente continua de glucosa ha una fuente representada por la alimentacin (lactancia) Por lo tanto, el neonato tiene que movilizar sus mecanismos adaptativos hacia su nuevo esquema metablico

Introduccin
Comparado con los adultos, los infantes tienen un cerebro proporcionalmente mas grande, que resulta en una mayor demanda de glucosa en relacin a la capacidad de produccin de glucosa. En el neonato, el cerebro representa el consumo del 90% del consumo total de glucosa.

Epidemiologia
2% de recin nacidos a trmino 8% de recin nacidos grandes para edad gestacional. 15% de recin nacidos pequeos para edad gestacional. La incidencia ms alta se presenta en los PEG pretrminos, y luego en los PT grandes para edad gestacional

Definicin
ES CONTROVERSIAL, NO EXISTE UNA NICA DEFINICIN UNIVERSALMENTE ACEPTADA

Definir la Hipoglicemia Neonatal es un problema difcil y controversial, existen diferentes enfoques, cada uno con sus pros y contras
Enfoque clnico Enfoque epidemiolgico Estadstico Enfoque del Neurodesarrollo neurofisiolgico

seguimiento

Enfoque Clnico
Signos clnicos asociados a hipoglicemia
Apnea Hipotona Reflejo de succin inadecuado Cianosis Temblores Llanto agudo/ dbil Palidez Movimientos oculares oscilantes Letargo Inestabilidad Trmica

Trada de Whipple

Trada propuesta como definicin de la hipoglucemia: 1) niveles bajos de glucosa en sangre. 2) sntomas de hipoglicemia simultneos a los niveles bajos de glucosa en sangre. 3) alivio de los sntomas al corregir la hipoglucemia
"The surgical therapy of hyperinsulinism", in J Internat Chir 3:237-276 (1938) Geer RJ, Brennan ME, Ann Surg 1990;211:447-458. 18.

Enfoque Clnico
La presencia de signos como disminucin del estado de conciencia, hipotona, apneas, temblores o convulsiones sugieren la posibilidad de Hipoglicemia, pero estos signos clnicos no son exclusivos de hipoglicemia y se pueden presentar algunos de ellos en otras patologas: meningitis, injuria cerebral, sepsis Las cifras de glicemia a las que ocurre una contra-regulacin metablica no ocurren con la seguridad que se presentan en el adulto. No se puede aceptar un lmite inferior seguro de glicemia sobretodo en prematuros, los que son ms vulnerables por su incapacidad para presentar una respuesta contra regulatoria madura, ante la presencia de Hipoglicemia.

Enfoque Estadstico
Utilizando una cohorte de recin nacidos sanos, empricamente las cifras por debajo de 2 desviaciones estndar se han considerado diagnsticas de Hipoglicemia. Se generalizo este concepto y se aplican tanto en neonatos a trmino como en pre-trminos
Cornblath M, Schwartz R, Hypoglycaemia in infancy: the need for a rational definition. Pediatrics 1990; 85: 834-837

Enfoque Neurofisiolgico
Koh y colaboradores al estudiar 17 neonatos con hipoglicemia (glucosa < 46,84 mg/dl) identificaron anomalas de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral. Estas anomalas no se presentaron en neonatos con glicemias de 2,6 mmol(46,84 mg/dl) Los autores sugieren esa cifra como un nivel seguro de glicemia para todo recin nacido
Koh THHG, Aynsley-Green A, Neural dysfunction during hypoglycaemia. Arch Dis Child 1998; 63: 1353-1358.

AAP 2011
Ha sido difcil definir la hipoglicemia neonatal como un valor preciso de glicemia.
1. Normalmente ocurren niveles de glicemia bajos post parto 2. La mayora de infantes estn asintomticos aun con niveles muy bajos de glicemia 3. Sin embargo, existen neonatos sintomticos aun con niveles mas altos de glucosa
Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in latepreterm and term infants. Pediatrics. 2011;127(3):575.

AAP 2011
Todo esto se debe a que existen mltiples determinantes de la respuesta a la hipoglicemia incluyendo la edad gestacional, presencia de otras fuentes de energiam y otros factores que afectan el metabolismo de la glucosa Por todo esto, el diagnostico DEBE BASARSE EN EL COTEXTO CLINICO y no solo en el nivel de glicemia.
Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in latepreterm and term infants. Pediatrics. 2011;127(3):575.

A quien hacer screening?

Pequeos para la Edad Gestacional Hijos de Madre diabtica Pre trminos Tardos Grande para la Edad Gestacional*
*Es controversial si un neonato sin otra comorbilidad ms que GEG realmente esta en riesgo.

Todo paciente con clnica

Cuando?
ES CONTROVERSIAL, NO EXISTE UNA NICA DEFINICIN UNIVERSALMENTE ACEPTADA

Las concentraciones de glucosa disminuyen hasta 30 mg/dl durante las dos primeras post parto y posteriormente se empiezan a estabilizar en 45mg/dl a las 12 horas de vida

Cuando?
ES CONTROVERSIAL, NO EXISTE UNA NICA DEFINICIN UNIVERSALMENTE ACEPTADA

Hijo de Madre Diabtica

Puede desarrollar hipoglicemia neonatal asintomtica a la hora de vida y continuar hacia las 12 horas. Screening dentro de las primeras horas y continuar durante mltiples ciclos

PEG y GEG
Pueden desarrollar hipoglicemia neonatal hacia las tres horas y tienen el riesgo de desarrollarla hasta los 10 das de nacido. Screening cada 2 a 3 horas durante las primeras 24 horas. Solo continuar con el screening mas all de las 24 horas en caso se presenten glicemias pre prandiales de 45

Tratamiento
Adm. Bolo de glucosa 200 mg/kg/ ev en 1-2
(2ml de glucosa al 10% por kilo durante 1-2 min.)

Infusin continua : 6 mg/kg/min [VIG 5-8] Control seriado* Disminuir o aumentar: 1mg/kg/min Alimentacin progresiva

AAP 2011

Es frecuente Hace dao Factible de prevenir

Es tratable

HIPOGLICEMIA NEONATAL
Transitoria Recurrente Asintomtica Sintomtica
VS VS

Duracin y Etiologa de la Hipoglicemia Neonatal

Prematuridad, R. C. intrauterino : Transitoria Asfixia, hipotermia : Transitoria Sepsis : Transitoria Hijo de madre diabtica : Transitoria Eritroblastosis fetalis : Transitoria Exposicin a tocolticos beta-agonist : Transitoria Hiperinsulinismo Familiar (nesidiosis) : Prolongada Errores innatos del metabolismo : Prolongada

Jane E. McGowan, Neonatal Hypoglicemia. Pediatrics in Review. 1999;20:e6-e15.)

Sindrome de Beckwith Wiedemann

Caractersticas Incidencia %
Macroglosia 99 Gigantismo pre o post-natal (> 90percentil) 87 Defectos de la pared abdominal (Exnfalos, hernia umbilical o distasis de los rectos) 77 Pliegues y hoyuelos en las orejas 75 Anormalidades renales (nefromegalia, Quiste calicial mltiple o hidronefrosis) 62 Nevus flameus facial 62 Hipoglicemia neonatal 59 Hemihipertrofia congnitas 23 Malformaciones cardacas 09 Neoplasias 04 Retardo mental 04 Polidactilia 03 Paladar hendido 03
Dra Yussi Olivo, Diagnstico 2002;41:Marzo-Abril

Nesidioblastosis
El trmino nesidioblastosis fue originalmente concebido por George F. Laidlaw en 1938 al describir la neoformacin de los islotes de Langerhans del epitelio del ducto pancretico Se sugiri que nesidioblastosis podra ser el resultado del desarrollo inadecuado del pncreas endocrino luego del nacimiento y vida neonatal.

Hipoglucemia hiperinsulinemica persistente de la infancia (PHHI), hiperinsulinismo congnito, nesidiodisplasia y sndrome de las clulas del islote inmaduras, son sinnimos en uso para nesidioblastosis

Recin nacido Bajo peso

La concentracin de glucgeno

heptico es pobre. En condiciones normales, la extraccin de glucosa por el cerebro del recin nacido oscila entre un 1020% La utilizacin de glucosa por la masa
enceflica del RN es de 5 mg/min/100 gr de masa enceflica

Lucas A, Br Med J, 1988; 297: 1304-08.

Desnutricin Fetal

La hipoglucemia puede

causar lesin neuronal (las hipoglice - mias sintomticas se asocian a secuelas neurolgicas posterio- res en ms del 25% de los casos), incluso en las formas moderadas Riesgo de asfixia, Sind de aspiracin y policitemia
Pildes SR, Clin Perinatol. 1986 Jun; 13(2):351-75

RN Postrmino con Desnutricin

Riesgo

de asfixia

de hipoglicemia de policitemia de injuria cerebral